“A s p e c t e s È t i c s d e l a c u l t u r a d e l
r e s c a b a l a m e n t : l
a r e l a c i ó M e t g e - P
a c i e n t
(e
n p a r t i c u l a r, a m b
e l M a l a l t M e n t a l)
Dr.
Francesc Xavier BUQUERAS
BACH
Doctor en
Medicina i Cirurgia.
Psiquiatre.
‘Master’ en
Psiquiatria Legal per
la Universidad Complutense
de Madrid.
Acadèmic Corresponsal de la R. A. M. C.
Vice - President de Metges
Cristians de Catalunya.
Barcelona, a
27 de Maig 2004.
I . -
P S I
Q U I
A T R
Í A L
E G A
L y F
O R E
N S E :
c o n c e p t o y
l í m i t e s
Si bien a la Psiquiatría Forense le interesan los
conocimientos, su misión N O es el
dar a conocer un Trastorno Psicopatológico sino E V
A L U A R, y en consecuencia,
dar su criterio.
La P E R I C I A es ante todo valoración, medir e iluminar al
Tribunal y N O
tratar a la persona que se analiza.
La práctica de la
Psiquiatría Forense es a partir de los conocimientos psiquiátricos
¡pero! dentro de unos V A L O R E S É T
I C O S.
Y q u é s o n l o s V a l o r e s E
T I C
O S ?
Los investigadores de la Etica como BRENTANO
y VON EHRENFELS
muestran que los Valores N
O los d a el sujeto,
sino que los d e s c u b r e o
reconoce en las cosas : valorar,
pues, es reconocer
el valor de
las cosas. En
definitiva, las cosas
son p o r t a d o r a s d e
v a l o r e s y como
tales se les llama bienes.
Resulta así que el valor es una c u
a l i d a d de las cosas, pero
no es real (como el color, la forma, el tamaño). Por tanto, N
O s e p e r c i b e a través de los sentidos, sino que es una
cualidad i r r e a l, que únicamente se e s t i ma. Es decir, ‘Valor’ es todo aquello que tiene
un signo positivo para la persona y es satisfactorio.
Es necesario acudir a la filosofía de los valores. Es
frecuente la expresión en el lenguaje coloquial de: “. . j u i c i o d e
v a l o r”. Por ejemplo, ¿ cómo enjuiciar los actos delictivos
de una Personalidad Psicopática sin emitir juicios de valor ?.
De ese modo, el Valor
N O es cognoscible. No es del
conocimiento. Pertenece a la intuición: “ese sujeto tiene un perfil
psicobiográfico psicopático”. ¿Cómo demostrarlo?. ‘Valor’ vale para sí mismo.
Hoy en día, es un concepto que se ha psicologizado.
En definitiva,
la práctica de
la Psiquiatría Legal
y Forense se ubica y / o
parte de los
concimientos
psicopatológicos y psiquiátricos pero
dentro de los
V a l o r e s E
t i c o s. La Psiquiatría
Legal tiene como
objetivo y finalidad
mostrar y concretar e v
i d e n c i a s ante los
Tribunales. Por ejemplo, dentro de la Clínica hay evidencias que sí podemos
captar.
La palabra ‘Forense’ viene del ‘Foro’. Y correponde en la práctica cuando la decisión de lo que hacemos está controlada por otro. Yo, como Perito Médico Psiquiatra soy, en definitiva, instrumento y auxiliar de la Justicia.
Queremos adverdir que
N O ser puede ser a la vez Médico Psiquiatra Asistencial
(confidencialidad, relación terapéutica
con el paciente, empatía, etc.) y Médico Psiquiatra Pericial
(P E R I T O) en donde
es necesario mantener
a ultranza la neutralidad axiológica.
En el primer
caso soy un T e r a p e u t a y
en el segundo soy
un E v a l u a d o r.
T
E R A
P E U
T A ¹ E
V A L
U A D
O R
C u á l e s s o n
l o s e j e m p l o s c l í n i c o s m á s
f r e c u e n t e s ?
Paciente que se suicida
por defenestración.
Sujección mecánica.
Paciente con Síndrome
Neuroléptico maligno.
Incendio en un
paciente en contención
mecánica.
En la Responsabilidad Profesional
del Acto Médico
cabe considerar la
intervención como todo
aquello que es
dicho o hecho
por el médico
en su relación
terapéutica con el
paciente.
El médico no
sólo interviene eligiendo
un diagnóstico clínico
y / o una opción
terapéutica, sino también
organizando la atención
básica de los
pacientes y vigilando
lo que sucede
en la Unidad.
La
Responsabilidad Profesional del
Médico en la
denominada ‘L e x A r t i s a d
h o c’ se corresponde
con la actuación
de un buen
profesional, técnico y
artesano lo que
implica una conducta
correcta, diligente y
técnicamente adecuada.
Constitue el referente
para si tras
el estudio del
acto imputado se
ajusrta al estado
actual,. En realidad,
la ‘L e x A r t i s a d
h o c’ se refiere
al caso concreto,
tanto a nivel
de conocimientos científicos
como de habilidades
y de medios.
Son las guías
de actuación standart
o protocolos.
I I I .
- ¿ P o r q u é h o y e n
d í a h a y m á s q u e j a s y
d e m a n d a s ?
1 . - C a
m b i o d e c u l t u r a
En primer lugar,
los cambios habidos
en la práctica
médica. En segundo
lugar, por la
regulación legal, y
en tercero y
último por los
nuevos tipos de
presión social a
través de los
medios de comunicación.
Eso comporta una M e d i c i n a d e f e n s i v a n e
g a t i v a que consiste
en que el
médico evita según
que procedimientos ténicos
y actos terapéuticos
por temor.
La M e d i c i n a D e f e n s i v a es
el acto u
omisón que se
hace más en
beneficio del Médico
para evitar repercusiones
legales o tener
una línea de
defensa. En consecuencia,
se trata al
paciente por debajo
del estándar y
se ve al
enfermo como a
un enemigo.
Es verdad que
cualquiera puede demandar
a alguien por
algo. La demanda
puede surgir por
razones perfectamente válidas
o claramente inapropiadas.
Sentirse libre de
culpa no quiere
decir bajar la
guardia.
2 .
- ¿ C u a l
e s s o n l a s v í a s d e
r e c l a m a c i ó n ?
1. Comisiones Deontológicas de
los Colegios de
Médicos.
2. Servicios Atención
al Paciente.
3. Administración de
Justicia (Penal, Civil, Social,
Contencioso - Administrativo)
4. Otros como
el Defensor del Pueblo.
1º. Pautas de comportamiento adecuadas y
diligentes en la
relación médico - paciente.
2º.
Documentación Clínica (historia
clínica, resultados pruebas
analíticas y comple-
mentarias como
Radiografías, etc.); obervaciones
del Personal de
Enfermería a
través de
las hojas de
incidencias, etc.)
3º. Manejo
Administrativo.
Consentimiento Informado
(C. I.).
Contrato Terapéutico.
4º. Tener
siempre la posibilidad
de consultar una
segunda opinión contrastándola
con la
tuya (interconsultas) por
medio de la
denominada revisión de
casos
casos clínicos.
También cabe tener
en cuenta las
conocidas Sesiones Clínicas
así como
los Comités de
Ética.
5º. La
demanda de acción.
Valorar, en
primer lugar, la
‘provocación’.
Confrontar o interpretar
el significado de
la demanda.
4 .
- ¿ C u á l e s s o n
l a s P a u t a s d e
C o m p o r t a m i e n t o e
n
l a r e l a c i ó n M é d i c o - P
a c i e n t e ?
Es importante cuidar
la accesibilidad, la
afabilidad, la disponibilidad y
la obligación de
atender al paciente
y familia estableciendo
desde un principio
una atmósfera agradable
que permita la e m p a t i a y
t r a n s f e r e n c i a.
Los malos sentimientos
en la transferencia
(la denominada ‘c
o n t r a t r a n s f e r e n c i a’)
provocan un sentimiento
de culpa por
no haber valorado
suficentemente la situación
pudiendo aparecer s
o r p r e s a por la
aparición de efectos
negativos no previstos.
Eso puede inducir a
un sentimiento de
cólera y rabia
en el paciente
y familia.
La D o c u m e n t a c i ó n C l í n i c a se
ciñe a los hechos
objetivos y fiables,
a los jucios
bien argumentados y
documentados (en las
mismas notas clínicas
de seguimiento y
evolución), en las
reflexiones posteriores o e p i c r i s i s pues
pensar ‘en voz
alta’ y escribir
es beneficioso sobre
todo cuando se
asume un riesgo
calculado.
Como dice el
Profesor Alfredo CALCEDO
ORDOÑEZ (Director del
‘Master’ de Psiquiatría Legal.
Universidad Complutense de
Madrid)) la Psiquiatría
ha vivido durante
mucho tiempo de i n t u i c i o n e s y
la r a c i o n a l i d a d
es reciente.
Hay Pericia (Dictamen
Pericial Médico -
Psiquiátrico) si hay
Trastorno Mental.
No hay Pericia
sin Referentes Bibliográficos, Discrepancias
y Tablas de
Exclusión. Una Pericia
es un ejercicio
mental de argumentación
y documentación.
La i n t u i c i ó n sin
poderla contrastar con
datos fiables y
firmes y con
rigor científico es
peligrosa. ¡ Ojo
a los Juicios
de Valor !, sobre
todo en la
especialidad de Psiquiatría.
U n
a P er i c i a e s m á s q u e u n C o n s e j o
y m e n o s q u e u n a O r d e n
I V .
- C a s o p r á c t i c o d e
i m p u t a c i ó n d e r e s p o n sa b i
l i d a d
p r o f e s i o n a l d
e u n P s i q u i a t r a
Se trata de
una enferma cuyo
primer ingreso en
el Hospital lo
realizó en 1.965,
con una duración
de un mes.
Presentaba un cuadro
clínicos de tristeza
que se agravaba
en primavera y
otoño. No ideas
de suicidio. No
tolera medicación oral.
Con seis Sesiones
de T.E.C. mejoró
y al mes
sale de alta.
En Septiembre del
’71 segundo ingreso.
Tristeza, lloros, fobia
a salir a
la calle. Se
le prescriben antidepresivos (tricíclicos), Ansiolíticos
y seis Sesiones
de T.E.C. En
este ingreso se
constata que al
cuadro depresivo se
añade un Tratorno
de Personalidad de
tipo histeriforme.
En Nov. de
este mismo año
-‘71 es atendida
en el Ambulatorio.
Aparece una hermana
tartamuda y deambulante.
Enero - ’72.
Tercer ingreso. Antidepresivos (I.M.A.O.S)
y Ansiolíticos. Alta a las
dos semanas. Comenta
la paciente que
ahora sus depresiones
no se notan
tanto. Por el contrario, las
racaídas son más
frecuentes siendo las
recuperaciones cada vez
más incompletas y
lentas. Se le
diagnostica de ‘Depresión
Neurótica’. Se muestra
intolerante y exigente
con la medicación.
Aceptable contacto.
La evolusión se
cronifica. Frecuentes crisis
de ansiedad. Siguen
las mismas pautas.
Finalmente,
Tentativa de Suicidio.
Se tira al
metro. Consecuencias: amputación
de un miembro
inferior.
El Médico Psiquiatra
aportó toda la
Documentación referente a
las Historias Clínicas
más Hojas de
Enfermería, con todas
las pormenorizaciones (por
ejemplo, quién le concedía
los permisos y
salidas del Hospital)
La Juez hasta
dio importancia a
las notas del
responsable del Ascensor,
entradas y salidas.
Al Profesional ganó
el juicio gracias al
hecho de que
todos los juicios
clínicos, impresiones e
incidencias estuvieran escritas
estuvieran bien razonadas.
¿ Y qué
es lo que se escribe
?. Se debe
razonar todo lo
que se hace:
cambios en las
pautas de medicación
psicofarmacológica, salidas de
permiso, etc.
El Profesional no
debe esconderse sino
dar la cara,
compartir la pena
(el duelo) con la
familia. Hacer seguimiento
en una palabra.
1ª P e r s p e c t i v a. Al hablar de Salud hemos de tener en cuenta la perspectiva jurídica europea (1.986, Unión Europea), la OMS, y la Norma de convivencia del Estado (1.978)
2ª P e r s p e c t i v a.
Conexión de la
Salud con los
Derechos Fundamentales y
Libertades Públicas.
3ª P e r s p e c t i v a.
Valoración de la
Salud como Ordenación
Sanitaria proyectada en
la Salud Pública.
El Estado
se ocupa de
las bases y
principios esenciales (coordinación
e
inspección).
Administraciones Locales (Ayuntamiento) de la Concejalía
de Servicios
Sociales.
Colegios Profesionales.
Administración
Instituciones: Fundaciones, entes sociales, Asociaciones,
Cooperativas.
En c o n c l u s i ó n, a
modo de resumen:
1º.
El Valor de
la Salud como
principio básico impone
a los Poderes
Públicos un reconocimiento de su importancia.
2º. Hay
que concebir la
Salud N O como
un hecho aislado
sino junto a
otras
libertades y derechos:
Libertad Personal, Libertad
de Huelga y
Libertad Sindical.
V I . - R
e g u l a c i o n e s L e g a l e
s d e l a p r á c t i c a
Toda actividad médica
tiene una dimensión
ética y una
dimensión legal.
La Medicina Legal
es la aplicación
de los conocimientos médicos a
problemas legales. El
médico es solicitado
como Consultor del Sistema Legal.
Da su opinión
o criterio pero
no decide. Quien decide
es el Juez.
1 .
- L e g a l i d a d y
L e g i t i m i d a d
La Legalidad es
cumplir las leyes.
La Legitimidad es
la concordancia de
los contenidos éticos
de cada situación
o conducta con
los principios éticos
exigidos por la
sociedad en cada
momento.
Legalidad y Legitimidad
coinciden cuando los
principios éticos exigidos
han inspirado la
norma estricta.
2 .
- ¿ Q u é
e s l a L e y
?
Hay la L e y C i e n t í f i c o - N a t u r a l. P. ej., la ley de la gravitación de Newton.
En segundo lugar, hay la L e y L ó g i c a: enunciado formalmente verdadero (lógica formal).
Por último, la L e y J u r í d i c a (o Moral).
. Norma o regla de conducta en el contexto social.
. Realiza un valor.
. Valor moral que es el último. Es decir, no dependiente ni justificado ni por
otros.
Es la prudencia y tacto para juzgar y obrar. Que se hace libre y prudencialmente.
La D i s c r e c i o n a l i d a d ha
sido criticada y tan cuestionada
que se ha
pasado al Legalismo.
¿ Y q u é
e s e l L e g a l i s m o ? Es
la actitud o
perspectiva general que
usa o reclama
un m o d e l o l e g a l para
la formulación, análisis
y solución de
los problemas.
El Legalismo consiste
en la severidad,
escrupulosidad, rigor: “el
peso de la
Ley”.
“Los abogados
son los nuvos
clérigos de las
sociedades con democracia
liberal”.
Alasteir
Mac. Intyre, 1.978