Objetivo del documento: una reflexión desde
la experiencia
1. La eutanasia está planteando un
debate social que, más allá de su dimensión sanitaria, suscita
interrogantes éticos, jurídicos y políticos. El objetivo de esta
declaración de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL)
es aportar un punto de vista experto en una cuestión compleja que se
encuentra sometida a una viva discusión en España, al igual que en
el resto de países desarrollados. Este documento es el fruto de un
conjunto de reflexiones realizadas en el seno de la SECPAL, una
sociedad científica multidisciplinar que, en torno a la dimensión
paliativa de la medicina, agrupa en España a un importante número de
profesionales sanitarios dedicados al cuidado de enfermos en
situación terminal, a los que con frecuencia se refiere el debate
social sobre la eutanasia.
Contexto de
la cuestión: una preocupación social
2. Los extraordinarios avances de la
medicina en la segunda mitad del siglo XX han contribuido a
prolongar considerablemente la esperanza de vida en el mundo
desarrollado, mejorando de manera indiscutible las condiciones
sanitarias y elevando la calidad de vida de la población.
Actualmente se dispone de medidas capaces de dar soporte vital
prolongado incluso a pacientes con enfermedades irreversibles, lo
cual está generando preocupación al conocer que, a veces, se
efectúan intervenciones médicas, diagnósticas o terapéuticas,
produciendo sufrimientos inútiles en enfermos incurables o que no
cuentan con el adecuado consentimiento informado. Por otro lado, en
las últimas décadas, el desarrollo científico de los cuidados
paliativos está proporcionando recursos capaces de aliviar la
siempre penosa situación del final de la vida. Es en este marco
donde se ha planteado cuál es el alcance de las decisiones de la
persona sobre el final de su vida y cuál es la misión de los
profesionales sanitarios en este punto, levantándose algunas voces
que solicitan una legislación permisiva para la actuación médica
encaminada a finalizar la vida del enfermo que así lo solicite,
cuando concurren determinadas circunstancias de intenso sufrimiento
y deterioro de la calidad de vida.
Es
necesario clarificar conceptos
3. Conviene llamar la atención sobre la
necesidad de aclarar los conceptos utilizados a la hora de analizar
la cuestión de la eutanasia. Esta confusión terminológica que se
percibe en la opinión pública también se puede observar, con
frecuencia, entre quienes ostentan responsabilidades públicas e
incluso en algunos profesionales sanitarios. Es importante
clarificar lo que se quiere expresar, por ejemplo, cuando se
defiende o se rechaza la legalización de la eutanasia; de otro modo
será difícil progresar en una reflexión serena y coherente, tal como
la sociedad está demandando. La toma de decisiones responsables
exige una adecuada información y comprensión del problema que se
intenta resolver; es por ello que la SECPAL desea intervenir en este
debate desde el observatorio privilegiado de la experiencia clínica,
que le confiere una especial responsabilidad ante la sociedad.
Eutanasia
3.1. El término eutanasia en su
sentido etimológico (buena muerte) prácticamente ha dejado de
tener uso social. Entendemos que el significado actual del
término eutanasia se refiere a la conducta (acción u omisión)
intencionalmente dirigida a terminar con la vida de una persona
que tiene una enfermedad grave e irreversible, por razones
compasivas y en un contexto médico. Cuando se habla de una ley
de eutanasia se está hablando de una legislación según la cual
no existiría impedimento legal, bajo determinadas condiciones,
para esta práctica dentro del ejercicio de la medicina, en
contra de lo que ha sido su ética tradicional.
Obstinación médica (ensañamiento o encarnizamiento)
3.2. Entendemos por obstinación,
ensañamiento o encarnizamiento médico aquellas prácticas médicas
con pretensiones diagnósticas o terapéuticas que no benefician
realmente al enfermo y le provocan un sufrimiento innecesario,
generalmente en ausencia de una adecuada información. Detrás de
la obstinación médica se suelen encontrar dos causas
principales: el déficit de competencia profesional y la
desviación del auténtico fin de la medicina hacia otros
intereses que no son los del paciente (científicos, políticos,
económicos, sociales, etc.). En cualquier caso nos encontramos
ante una conducta que siempre se ha considerado y se sigue
considerando como contraria a la ética profesional.
Tratamientos paliativos
que pueden acortar la vida
3.3. El objetivo prioritario de los
cuidados paliativos es el alivio de los síntomas (entre los que
el dolor suele tener un gran protagonismo) que provocan
sufrimiento y deterioran la calidad de vida del enfermo en
situación terminal. Con este fin se pueden emplear analgésicos o
sedantes en la dosis necesaria para alcanzar los objetivos
terapéuticos, aunque se pudiera ocasionar indirectamente un
adelanto del fallecimiento.
El manejo de tratamientos
paliativos que puedan acortar la vida está contemplado en el
ámbito de la ciencia moral y se considera aceptable de acuerdo
con el llamado "principio de doble efecto". Esta cuestión se
encuentra expresamente recogida en los códigos deontológicos de
las profesiones sanitarias y, si bien puede plantear dilemas
éticos, se pueden encontrar soluciones con el adecuado
asesoramiento ético, sin que sea necesario judicializar la
cuestión.
Elección
y renuncia a tratamientos
3.4. La persona con una enfermedad
grave, probablemente irreversible o de muy difícil curación,
puede optar por los tratamientos que en su medio se consideren
proporcionados, pudiendo rechazar responsablemente medios
excepcionales, desproporcionados o alternativas terapéuticas con
probabilidades de éxito dudosas. Esta actitud del paciente debe
ser respetada y no puede confundirse con una conducta suicida.
Este es un criterio ético clásico, que viene además recogido en
la Carta de los derechos del paciente en España (Ley General de
Sanidad) y en la Deontología Médica.
La
"eutanasia pasiva" como concepto fallido
3.5. En el debate en torno a la
eutanasia con frecuencia se ha recurrido al concepto de
"eutanasia pasiva" que, aunque puede parecer atractivo a primera
vista, resulta confuso cuando se realiza un análisis ético
riguroso. La eutanasia entendida como conducta intencionalmente
dirigida a terminar con la vida de una persona enferma, por un
motivo compasivo, puede producirse tanto mediante una acción
como por una omisión. La distinción activa/pasiva, en sentido
estricto, no tiene relevancia desde el análisis ético, siempre
que se mantenga constante la intención y el resultado. Tan
eutanasia es inyectar un fármaco letal como omitir una medida
terapéutica que estuviera correctamente indicada, cuando la
intención y el resultado es terminar con la vida del enfermo.
Esto es así tanto cuando se acepta como cuando se rechaza la
eutanasia desde el punto de vista moral. Por tanto, el auténtico
debate se centra en la aceptación moral y/o legal de la
eutanasia sin que su carácter activo o pasivo tenga un
significado sustancial.
3.6. Con frecuencia se observa en
el debate público la argumentación en favor de una ley que
permita la "eutanasia pasiva", ya sea para defender al paciente
frente al encarnizamiento médico, ya para respetar su derecho a
rechazar tratamientos o para permitir terapias del dolor que
puedan indirectamente acortar la vida. Pero es importante
recordar que todas estas situaciones no son propiamente
eutanasia y actualmente ya están contempladas en la deontología
de las profesiones sanitarias con su correspondiente repercusión
en el Derecho público. De ahí nuestra insistencia en clarificar
conceptos, pues sería un error legislar sobre términos
equívocos. Hablar de "eutanasia pasiva" es ambiguo y confuso
porque supone clasificar conjuntamente dos situaciones de
diferente naturaleza. Por un lado tenemos lo que se puede
denominar como "permitir la muerte" (evitar el encarnizamiento
médico, respetar el derecho a rechazar tratamientos) que no
precisa de una nueva norma legal; y por otro lado tenemos la
eutanasia, tal como se ha definido en el punto 3.1, cuya
práctica no está permitida en la actual legislación.
3.7. Se pueden suscitar dudas a la
hora de diferenciar el concepto "permitir la muerte" frente al
de "eutanasia por omisión", pero es posible establecer un
criterio claro. La clave reside en la intención que preside la
conducta médica. Ante un paciente en situación terminal lo que
se hace o se deja de hacer con la intención de prestarle el
mejor cuidado, permitiendo la llegada de la muerte, no sólo es
moralmente aceptable sino que muchas veces llega a ser
obligatorio desde la ética de las profesiones sanitarias.
De ahí que, por ejemplo, no haya
objeciones éticas ni legales para emplear altas dosis de
analgésicos en el tratamiento del dolor de un paciente en
situación terminal, aunque esto pueda suponer de manera
indirecta un adelanto de la muerte, cuando la intención del
tratamiento no es provocarla. Por el contrario, cuando algo se
hace o se deja de hacer con la intención directa de producir o
acelerar la muerte del paciente, entonces corresponde aplicar el
calificativo de eutanasia.
El debate
ético sobre la disponibilidad de la vida.
4. Bajo la cuestión de la eutanasia
late un debate intelectual y filosófico bien conocido. Por un lado
están quienes afirman que la capacidad de autodeterminación del ser
humano es total y absoluta, de manera que estaría legitimado el
ejercicio de la libertad de quien decide poner fin a la propia vida.
Desde esta visión no hay dudas para aceptar el derecho a la libre
disposición de la vida y, como lógica consecuencia, la aceptación
moral del suicidio. Una persona capaz puede, por tanto, determinar
el momento de finalizar la propia vida cuando considera que ya no es
digna de ser vivida. Por otro lado se sitúan quienes contemplan la
vida como un don recibido, que se debe administrar autónomamente,
pero sin que esta capacidad de autodeterminación se traduzca en su
disponibilidad absoluta. Quienes así entienden la existencia humana
no consideran moralmente aceptable el suicidio y niegan que exista
tal derecho. De todos modos, a diferencia del suicidio, en la
eutanasia se implica siempre una tercera persona, que además es un
profesional sanitario a quién la sociedad confía el cuidado de las
personas que por su enfermedad son especialmente débiles y
vulnerables. Por esta razón la eutanasia tiene unas implicaciones
sociales que no pueden perderse de vista.
Concepto de
dignidad humana.
5. Desde la perspectiva de los cuidados
paliativos resulta especialmente interesante definir las
discrepancias filosóficas en torno al concepto de dignidad de la
vida humana, que se pueden resumir en la aceptación de la idea de
dignidad como punto de partida o como punto de llegada. Como punto
de partida, la dignidad humana, se entiende que es congénita y
ligada a la vida desde su inicio independientemente de sus
condiciones concretas, lo cual está estrechamente vinculado a la
base de los derechos humanos fundamentales y a la radical igualdad
de todos los seres humanos. En el polo ideológico contrario se
entiende la dignidad como punto de llegada, ligada a la calidad de
vida y como una resultante de la misma; de tal manera que ante
situaciones de grave pérdida de calidad de la vida, se puede
entender que ésta ya no merece ser vivida, porque ya se ha perdido
la dignidad y sin ella la vida no tiene sentido.
6. En el ámbito del pensamiento las
convicciones siempre deben ser respetadas. Sin embargo, la filosofía
de los cuidados paliativos no puede ser neutral a la hora de definir
la dignidad del ser humano en su relación con la calidad de vida. Es
por ello que defendemos la consideración de la dignidad del paciente
en situación terminal como un valor independiente del deterioro de
su calidad de vida. De lo contrario, estaríamos privando de dignidad
y de valor a personas que padecen graves limitaciones o severos
sufrimientos psicofísicos, y que justamente por ello precisan de
especial atención y cuidado. Cuando en términos coloquiales se habla
de unas condiciones de vida indignas, las que son indignas son las
condiciones o los comportamientos de quienes las consienten, pero no
la vida del enfermo. Es en esta corriente de pensamiento solidario,
poniendo la ciencia médica al servicio de enfermos que ya no tienen
curación, donde echa sus raíces y se desarrolla la tradición
filosófica de los cuidados paliativos. En otras palabras, se trata
de dar la atención técnica y humana que necesitan los enfermos en
situación terminal, con la mejor calidad posible y buscando la
excelencia profesional, precisamente porque tienen dignidad.
El
debate sobre una ley de eutanasia en España
7. Sobre los planteamientos éticos en
torno a la eutanasia se puede argumentar, matizar y discrepar. Sin
embargo, la SECPAL no desea ofrecer un discurso único al respecto,
ni siquiera aportar lo que pudiera ser una posición mayoritaria en
este sentido. Lo que se desea ofrecer es una reflexión y un
criterio, que entendemos bien fundamentado, ante el debate generado
en torno a la legalización de la eutanasia.
8. La ética debe fundamentar el
derecho, pero se trata de dos conceptos diferentes, que aunque
tengan mucho en común no se identifican. La ética se interroga sobre
el juicio moral de una determinada conducta, mientras que las leyes
se ocupan de garantizar el respeto de los derechos de los
componentes de la sociedad, en un clima de convivencia pacífica y de
justicia. Desde el punto de vista ético respondemos ante nuestra
conciencia y desde el punto de vista legal ante la autoridad
competente, teniendo el Estado la posibilidad de intervenir según
establezca la ley. Pero esta capacidad de intervención no actúa
directamente a partir de un juicio moral, sino a partir de una
valoración política.
Dicho en otras palabras, lo que puede
ser aceptado o rechazado desde la ética, no tiene por que ser
regulado, de manera automática, sin evaluar previamente y con
seriedad las consecuencias sociales de dicha ley.
9. Puede haber personas que acepten
éticamente la eutanasia en determinadas circunstancias extremas y
estén a la vez en contra de su legalización, por razones de carácter
prudencial, en atención al previsible balance de consecuencias, por
considerar -como veremos a continuación- que las repercusiones
negativas de esa ley podrían tener más peso que las positivas.
Un riesgo para
los más débiles
10. El establecimiento de una norma
pública permisiva para la eutanasia podría suponer trasladar un
mensaje social a los pacientes más graves e incapacitados, que se
pueden ver coaccionados, aunque sea silenciosa e indirectamente, a
solicitar un final más rápido, al entender que suponen una carga
inútil para sus familias y para la sociedad.
Tanto más fuerte sería esta presión
cuanto más comprometidas fueran las circunstancias de la enfermedad,
o la precariedad de la atención médica y familiar. De tal modo que
los pacientes más débiles o en peores circunstancias serían los más
presionados a solicitar la eutanasia. Paradójicamente, una ley que
se habría defendido para promover la autonomía de las personas se
convertiría en una sutil pero eficaz arma de coacción social.
Debilitamiento de la confianza del enfermo hacia el sistema
sanitario
11. El desarrollo del modelo de
organización sanitaria de nuestro país que ha alcanzado la
universalización de la atención supone un avance social
indiscutible. Sostener este modelo sobre principios éticos que
respeten una buena práctica clínica ligada a la equidad y al
reconocimiento de la autonomía de los ciudadanos, requiere el
establecimiento de prioridades en la administración de unos recursos
que siempre serán limitados. Todo esto exige un esfuerzo muy notable
a los profesionales sanitarios, que no siempre pueden satisfacer las
demandas de los pacientes. En este contexto, una ley de eutanasia
podría generar desconfianza hacia los profesionales de la salud al
entenderse que su aplicación no sería indiferente para la economía
de una institución sanitaria.
Competencia profesional en cuidados paliativos y petición de
eutanasia
12. Se han publicado estudios recientes
muy rigurosos que muestran que la petición de eutanasia por parte de
los enfermos disminuye al mejorar la formación de los profesionales
en el tratamiento del dolor y en cuidados paliativos. Estos
hallazgos son congruentes con las comunicaciones de las unidades
especializadas en cuidados paliativos de nuestro entorno donde el
número de peticiones de eutanasia es muy bajo.
Todo ello permite aventurar la
hipótesis de que una legislación permisiva con la eutanasia frenaría
la implicación, tanto científica como asistencial, de algunos
médicos y profesionales de la salud en la atención a unos enfermos
sin posibilidad de curación que requieren una considerable
dedicación de tiempo y recursos humanos.
13. Promover la legalización de la
eutanasia en una sociedad donde todavía están insuficientemente
implantados los cuidados paliativos, clínicas del dolor, la atención
sociosanitaria, etc., parece una solución equivocada ante un
problema -el de la correcta atención de los enfermos y sus familias-
que está pendiente de resolver.
La pendiente
resbaladiza
14. La teoría de la pendiente
resbaladiza es un clásico argumento consecuencialista que se ha
aplicado a la eutanasia para deducir que una vez legalizada en casos
de solicitud voluntaria, el clima social conduce a los médicos y a
los familiares a deslizarse hacia su aplicación en casos de enfermos
inconscientes o incapaces que no han expresado su autorización. Se
trata de un argumento que ha sido muy criticado por algunas
aplicaciones poco rigurosas en el modo de elaborar los razonamientos
previos a la conclusión. Sin embargo, en Holanda se ha comprobado su
exacto cumplimiento puesto que ya hace años se reconocieron cifras
importantes de casos de eutanasia no solicitada, cuando en un
principio solo se defendía su aceptación en casos de solicitud
expresa y reiterada, como un ejercicio de autonomía. El argumento de
la pendiente resbaladiza ha sido esgrimido por autores que no tienen
reparos éticos ante determinadas peticiones de eutanasia, pero
consideran que su legalización llevaría en la práctica a la
eutanasia no solicitada, que consideran inaceptable y con graves
repercusiones sociales.
Conclusiones y recomendaciones
15. Mediante esta Declaración sobre la
eutanasia la SECPAL quiere ofrecer a la sociedad un conjunto de
reflexiones éticas, una posición clara fundada en razones y una
serie de recomendaciones prácticas. Todo ello elaborado a partir de
la experiencia clínica y en el ejercicio de lo que en la SECPAL se
ha entendido como una responsabilidad social.
16. La SECPAL ha considerado
conveniente pronunciarse ante el debate sobre las propuestas para
legalizar la eutanasia. Entendemos que no es preciso el consenso
sobre la valoración ética de la eutanasia por poner serios reparos a
una norma legal que la permita y para rechazarla por sus
consecuencias. Consideramos, por tanto, que la legalización de la
eutanasia en España no es oportuna, ni prioritaria en estos
momentos.
17. Somos conscientes de que
actualmente no es posible alcanzar un acuerdo social sobre la
valoración ética de la eutanasia, pero sí podría haber consenso en
torno a algunas recomendaciones y medidas normativas que promuevan y
garanticen a todos los ciudadanos sin discriminación y en la
práctica, el derecho a recibir los mejores cuidados al final de la
vida. Para ello la SECPAL propone:
- Garantizar que en los programas de
formación de los profesionales de la salud se incluyan
contenidos de Cuidados Paliativos y de Bioética, como áreas de
conocimiento obligatorias y evaluables.
- Desarrollar programas de cuidados
paliativos que integren la atención primaria con la hospitalaria
en todo el territorio del Estado español.
- Legislar un equivalente a la baja
laboral para el familiar cuidador del enfermo en situación
terminal.
- Promover medidas fiscales y
sociales que fomenten la atención domiciliaria del enfermo en
situación terminal.
- Impulsar la divulgación social de
los cuidados paliativos y de la solidaridad con el que sufre,
como seña de identidad de la calidad moral de una sociedad.
18. Ofrecemos estas propuestas a los
máximos responsables de la gestión sanitaria, tanto en el ámbito
Estatal como en el de las Comunidades Autónomas.
SECPAL
24/IV/2002
