A.
Introducció
Una de
les conseqüències negatives més immediates del significat que avui
dia es dóna a la sexualitat humana és l'increment dels embarassos
d'adolescents. No podem entrar aquí, ni en una anàlisi detallada de
les seves causes, ni en l'estudi exhaustiu de les seves
conseqüències, però sí fer referència a algunes dades elementals
relacionades amb aquest problema, doncs en un intent de
solucionar-lo, es proposa l'ús de la contracepció d'emergència, que
és el tema que ens incumbeix.
Actualment es produeixen anualment al món al voltant de 15 milions
d'embarassos en dones joves, entre 15 i 19 anys (Int J Gynecol
Obstet 75; 149, 2001), índex d'embarassos que és més elevat a les
zones econòmicament més deprimides, diferència social que es
constata també als països desenvolupats (BMJ 323, 199, 2001).
D'aquests, un 80% aproximadament no són embarassos intencionats (Fam
Plann Perspect 30; 24, 1998).
A
Espanya, segons dades del Ministeri de Sanitat i Consum (ABC,
7-VII-2004), el nombre d'embarassos d'adolescents s'ha mantingut
estable des de 1990 fins a 2001, últim any del qual es tenen dades
fiables (1990: 7248, 1991: 6973, 1992: 7087, 1993: 6348, 1994: 6085,
1995: 6223, 1996: 6111, 1997: 5940, 1998: 6019, 1999: 6504, 2000:
6819, 2001: 7333), encara que en els últims cinc anys s'ha observat
un increment constant dels mateixos. A més, el nombre d'avortaments
en adolescents, aquest mateix 3 període de temps, va augmentar un
99,2% (1522 en 1990 i 3.604 el 2001).
A
Estats Units, el 1994, últim any del qual es tenen dades fidedignes
sobre el nombre d'embarassos no desitjats, es van comptabilitzar més
de 3 milions (Fam Plann Perspect 30; 24, 1998). El d'embarassos en
adolescents oscil·lava entre 700.000 i 800.000 (JAMA 284; 952,
2000).
Segons
dades de 2002, 52 adolescents de cada 1000 d'entre 15 i 19 anys van
tenir un fill a Estats Units (en primer lloc entre els països rics)
i 30 de cada 1000 a Gran Bretanya (segon lloc del món i primer
d'Europa). Holanda va tenir 8,1 embarassos per 1000 adolescents.
Corea, el Japó, Suïssa i Suècia en van tenir menys de 7 per 1000
(BMJ 324; 1426, 2002). Encara que altres fonts donen índexs més
elevats. Així, segons l'Institut Alan Guttmacher l'índex
d'embarassos d'adolescents entre 15 i 19 anys als Estats Units, és
de 93 per 1000 (www.teenpregnancy.org/resources/data/prates.asp;
dades de 25-III-2002); a Anglaterra i Gal·les l'Oficina Nacional
d'Estadística
(www.statistics.gov.uk/themes/population/download/pt99book.pdf;
dades de 24-III-2001) indica que aquest índex és de 62,6 per 1000 i
al Canadà de 42,7 per 1000 (Statistics Canada. Canada pregnancy
rates for teens, 15-19. Ottawa: Statistics, Canada, 1997). En
Espanya també, segons dades del Ministeri de Sanitat i Consum, el
2001, la taxa d'embarassos en dones menors de 18 anys va ser de
10,49 per 1000.
Com
conseqüència de l'increment d'embarassos en adolescents també en
elles ha augmentat el nombre d'avortaments, havent-se comptabilitzat
entre 2 i 4,4 milions anualment al món (Int J Gynecol Obstet 75,
137, 2001). Altres fonts incrementen aquesta xifra fins a 5 milions
per a les dones menors de 20 anys (Int J Obstet Gynecol 75, 149,
2001). Tanmateix, dades més recents (JAMA 291; 2806, 2004),
concreten aquest nombre en 2,4 milions.
Per
combatre aquest problema, als diferents països, especialment en als
desenvolupats, s'han posat en pràctica diverses mesures que tracten
de reduir, tant l'embaràs d’adolescents, com els avortaments
conseqüència dels mateixos; però segons un estudi recent i ampli
(BMJ 324; 1426, 2002), que recull una revisió de la literatura
mèdica de 1970 a 2000, aquestes accions no han aconseguit retardar
l'inici de l'activitat sexual entre les joves, ni reduir el nombre
dels seus embarassos. Per això, s'han buscat altres estratègies, de
les quals, sens dubte, una de les més utilitzades és la contracepció
d'emergència.
No són
gaires les investigacions realitzades sobre l'ús de la contracepció
d'emergència en adolescents, pel que les 4 dades amb garantia
científica són escasses (Obstet Gynecol 96; 1, 2000; J Adolesc
Health 32; 122, 2003 i J Pediatr Adolesc Gynecol 17; 87, 2004).
Així, en EUA es calcula que la utilitzen al voltant de 3 milions de
dones. Al Regne Unit, on la píndola del dia després ja va començar a
utilitzar-se amb recepta mèdica el 1984, el 1999 es van prescriure
al voltant d'1 milió de receptes (Hum Reprod 19; 553, 2004). A
França el 68% de les dones entre 20 i 40 anys utilitzen la
contracepció d'emergència, d'elles, el 59% usen la píndola del dia
després (Hum Reprod 18; 994, 2003), el que ha suposat que més d'un
milió de dones l'hagi utilitzat des de 1999 a 2005. A Espanya la
píndola del dia després va començar a distribuir-se el 2001. Segons
dades del propi Ministeri de Sanitat i Consum, el 2003, hi havia ja
més de 300.000 usuàries (El País 28-XII-2004), havent-se
comercialitzat aquell mateix any 317.670 unitats de píndoles, un 18%
més que el 2002.
B. Contracepció d'emergència. Definició
La
contracepció d'emergència pot definir-se com a la utilització de
drogues o mecanismes diversos per evitar un embaràs després d'una
relació sexual esporàdica o quan es considera que pugui existir risc
d'un embaràs per no haver usat el preservatiu o per fallada mecànica
del mateix; per utilitzar només el "coitus interruptus"; per
fallada en la ingesta de les píndoles anticonceptives; perquè
despreniment del DIU, en cas que la jove el portés inserit; perquè
hi hagi risc de malformacions del fetus davant d'un possible
embaràs, per estar prenent en el moment de la relació sexual algun
fàrmac que pugui tenir efectes teratògens; o per violació (Ann inter
Med 137; 180, 2002).
Existeixen diversos mètodes per practicar-la. En primer lloc es van
utilitzar estrògens a altes dosis; després es van començar a usar
conjuntament estrògens i progesterona (Fertil Steril 28; 932, 1977)
i més recentment s'estan utilitzant progestàgens sols (Hum Reprod 8;
389, 1993. Lancet 352; 428, 1998) o danazol (una anti gonadotropina)
(BMJ 305; 927, 1992). També la mifepristona (la RU-486, més coneguda
com a píndola abortiva) ha estat emprada en la contracepció
d'emergència (N Engl J Med 327; 1041, 1992), encara que el seu ús
pràcticament s'ha restringit als Estats Units (Ann Intern Med 137;
180, 2002). Tanmateix, no fa molt temps es va publicar un ampli
estudi (Lancet 360; 1803, 2002) en el que es valorava l'efecte de la
mifepristona comparant-ho amb el Levonorgestrel per a la
contracepció d'emergència. En ell es 5 concloïa que l'efecte
contraceptiu d'ambdós fàrmacs és semblant, ja que l'índex
d'embarassos va ser de 1.5%, tant amb la mifepristona (21/1359), com
amb el levonorgestrel (20/1356). Amb aquesta mateixa finalitat també
s'ha usat el dispositiu intrauterí (DIU), encara que actualment
rarament s'utilitza amb aquest finalitat (Ann Intern Med 137; 180,
2002).
Realment són només dos els mètodes que actualment s'usen: el mètode
de Yuzpe (Fèrtil Steril 28; 932, 1977), en el qual s'administren
conjuntament etinilestradiol (100 μg) i levonorgestrel (500 μg), en
dues preses separades per 12 hores, o levonorgestrel només, en dues
preses de 750 μg, la primera l'abans possible després de la relació
sexual i la segona a les 12 hores, i sempre abans de transcorregudes
72 hores després del coit. Aquest últim mètode, considerat, per
l'OMS com el mètode idoni per practicar la contracepció d'emergència
(Lancet 352; 428, 1998), ha estat l'aprovat per l'administració
sanitària per ser utilitzat a Espanya, i es distribueix sota els
noms comercials de Norlevo, Postfemin i Postinor.
Per
tractar de facilitar la contracepció d'emergència, l'OMS ha promogut
un estudi, ja anteriorment citat, (Lancet 360; 1803, 2002) que
utilitza estratègies més senzilles, com pot ser la ingesta d'una
sola dosi de levonorgestrel de 1.500 μg. En ell es compara
l'efectivitat del règim habitual, en el qual s'administren dues
dosis de 750 μg de levonorgestrel separades 12 hores, amb la dosi
única de 1.500 μg. Un tercer grup de dones prenien una dosi baixa de
mifepristona (10 mg). Per contraposició al levonorgestrel, que
únicament es pren fins a 72 hores després de la relació sexual, la
mifepristona es podia ingerir 120 hores després del coit. En aquest
estudi han participat 4.136 dones de 10 països diferents. Els seus
resultats mostren que no existeixen diferències d'efectivitat entre
els tres règims d'administració avaluats. L'estudi conclou que: a)
el levonorgestrel es pot administrar d'una sola vegada (1.500 μg)
sense perdre efectivitat, b) si s'usa la dosi única es pot
administrar després de transcorregudes 72 hores de la relació sexual
i c) en la mateixa visita en la qual s'instaura la contracepció
d'emergència es pot iniciar la contracepció habitual a llarg termini
(BMJ 326; 775, 2003). L'eficàcia d'una sola dosi de 1.500 μg de
levonorgestrel també ha estat comprovada en un estudi addicional al
del Lancet anteriorment comentat (Contraception 66; 269, 2002).
Fins al
moment, més de 80 països han legalitzat la contracepció d'emergència
amb fàrmacs que únicament contenen levonorgestrel (BMJ 326; 775,
2003), entre ells Espanya. 6
C. Circumstàncies que condicionen la valoració ètica de la
contracepció d'emergència
Des
d'un punt de vista ètic els aspectes de major interès a valorar en
relació amb la contracepció d'emergència són: a) la seva eficàcia,
b) el seu mecanisme d'acció, c) els seus efectes secundaris, i d) i
les conseqüències socials del seu ús, especialment, si amb la seva
utilització disminueixen els embarassos i conseqüentment els
avortaments, en les adolescents.
Però,
sens dubte de tot això, el més important és conèixer el mecanisme
d'acció dels fàrmacs utilitzats, ja que el judici ètic sobre el seu
ús depèn fonamentalment, com anteriorment s'ha comentat, de com
aquests actuïn.
D. Eficàcia contraceptiva
Com se
sap, la fecundació només es pot produir en els dies pròxims a
l'ovulació. Els espermatozoides poden mantenir la seva capacitat
fecundament, dins de l'aparell genital femení, al voltant de cinc
dies després de l'ejaculació (N Engl J Med 333; 1517, 1995), i
l'òvul manté la possibilitat de ser fecundat al voltant de dos dies
després de l'ovulació, per la qual cosa el període perquè pugui
realitzar-se la fecundació s'estén a 6 o a 7 dies en cada cicle
sexual, sempre al voltant de l'ovulació. Per això, les possibilitats
d'embaràs després d'una relació sexual són limitades. La
possibilitat d'un embaràs després d'una única relació sexual no
passa del 8% (Lancet 352; 428,1998). Si es tenen una vegada per
setmana, el risc d'embaràs és del voltant del 5% (N Engl J Med 333;
1517, 1995); quan les relacions sexuals es tenen dia si dia no, la
probabilitat d'embaràs en un cicle menstrual és del voltant del 33%.
Una parella fèrtil que tingui relacions normals, sense utilitzar cap
mètode contraceptiu, té aproximadament un 25% de possibilitats
d'embaràs en cada cicle sexual (N Eng J Med 349; 1830, 2003).
Aquesta probabilitat augmenta en les dones més joves, entre 19 i 26
anys, ja que aquestes tenen un 50% de possibilitats de quedar-se
embarassades quan la relació sexual es té un o dos dies abans o
després de l'ovulació (Human Reprod 17; 1399, 2002).
Quan
s'utilitza el mètode de Yuzpe per practicar la contracepció
d'emergència, la probabilitat d'embaràs 7 disminueix a límits
compresos entre l'1% i el 2.6% (Fèrtil Steril 37; 508,1982; Br Med J
305; 927,1992; N Engl J Med 327; 1041,1992), pel que, a aquest
mètode, se li pot atribuir una eficàcia contraceptiva del voltant
del 75%.
En un
estudi més recent, en el qual s'avaluen conjuntament els resultats
de diferents treballs, es comprova que la seva eficàcia pot
oscil·lar entre el 44,2 i el 88,7% (Contraception 57; 363,1998), i
en una altra publicació dels mateixos autors, realitzada també
analitzant dades de diversos treballs previs, xifren l'eficàcia
entre 56,4% i 89,3%, encara que es pot afirmar que, en general, el
règim de Yuzpe evitaria els embarassos en un 75% de les vegades
aproximadament, amb uns límits del 62,9 al 79,2% (Contraception 59;
147,1999). Tanmateix, altres estudis eleven l'eficàcia fins i tot un
95% (Br Med Bull 56; 729, 2000).
Quan
s'utilitza només levonorgestrel, que, com s'ha referit, és
actualment la píndola del dia després més freqüentment utilitzada,
si s'administra a dosi de dos comprimits de 750 μg cada 12 hores i
sempre abans de transcorregudes 72 hores des de l'última relació
sexual, en el més ampli estudi fins al moment realitzat, promogut
per l'OMS, que incloïa 1.001 dones de 21 hospitals de 14 països, en
el que es compara la seva eficàcia contraceptiva amb la del mètode
de Yuzpe, es comprova que aquesta va ser aproximadament del 85%
(Lancet 352; 428, 1998). En un estudi més recent es comprova que la
probabilitat d'embarassos descendeix del 8% al 1.1%. És a dir, es
poden evitar 7 de cada 8 possibles embarassos que hipotèticament
podrien ocórrer en 100 relacions sexuals, el que li dóna una
eficàcia del 80% aproximadament (Curr Opin Obstet Gynecol 12;
175,2000). Un altre estudi (Br Med Bull 56; 729, 2000), demostra que
quan s'utilitza levonorgestrel sol, almenys és tan efectiu com el
mètode de Yuzpe i a més és molt millor tolerat. Per això, els autors
creuen que el levonogestrel utilitzat sol serà en el futur immediat,
com ja ho està sent, el mètode d'elecció per a la contracepció
d'emergència.
De tota
manera en una recent revisió sobre el tema (Contraception 69; 361,
2004), s'afirma que "és possible que l'eficàcia de la contracepció
d'emergència sigui menor del que es creu, ja que la valoració de la
seva eficàcia no s'ha pogut comprovar en estudis aleatoris, per la
qual cosa algunes de les dades manejades han estat qüestionades,
tant en el passat (Lancet 338; 39, 1991), com més recentment
(Contraception 67; 259, 2003).
Com
resum de tot l'anterior es pot concloure que l'eficàcia de la
píndola del dia següent oscil·la entre un 75% a 85%, 8 encara que
cal tenir en compte el moment en què s'utilitzi, doncs, com
anteriorment s'ha comentat, quant menys temps hagi transcorregut des
de la relació sexual fins a la ingestió del fàrmac, major serà la
seva eficàcia. Així, segons l'OMS, la prevenció va ser del 77% si el
règim de Yuzpe es va utilitzar el primer dia després de la relació
sexual i del 31% si ho va ser el tercer dia (Lancet 352; 428, 1998).
Aquests mateixos efectes es van detectar quan només es va usar el
levonorgestrel (Lancet 353; 721, 1999). Tanmateix, altres estudis
mostren que la contracepció d'emergència pot ser efectiva, encara
que la píndola s'utilitzi quan hagin transcorregut més de 72 hores
des de la relació sexual (Obstet Gynecol 88; 150, 1996; Am J Obstet
Gynecol 171; 1529, 1994; Semin Reprod Med 19; 323, 2001; Am J Obstet
Gynecol 184; 531, 2001). De tota manera, l'opinió generalitzada és
que l'eficàcia de la contracepció d'emergència és major com abans
s'ingereixi el fàrmac després de la relació sexual (Ann inter Med
137; 180, 2002).
Quan
s'utilitza danazol, les probabilitats d'embaràs oscil·len entre el
0,8% i el 4,7%, segons la dosi del fàrmac usada (Eur J Obstet
Gynecol Reprod Biol 37; 253,1990; Br Med J 305; 927, 1992).
E. Mecanisme d'acció
Com
anteriorment s'ha comentat, per dur a terme una avaluació ètica de
la contracepció d'emergència, i més concretament de la píndola del
dia següent, és fonamental conèixer el seu mecanisme d'acció, ja que
depenent de si aquesta actua impedint l'ovulació o la implantació,
el seu ús mereixerà una molt diferent catalogació moral.
Respecte a aquest punt, el seu mecanisme d'acció, és generalment
admès que els fàrmacs utilitzats en la contracepció d'emergència
poden actuar per diversos mecanismes (Contraception 63; 111, 2001),
tant per un mecanisme anovulatori, impedint l'ovulació i per tant la
fecundació, com a antiimplantatori, és a dir dificultant que
l'embrió niï a l'úter. Però també poden fer-ho per altres mecanismes
com pot ser: retardant l'ovulació; modificant la motilitat de la
trompa, la qual cosa dificulta el transport de l'ovòcit, de l'òvul
fecundat o de l'embrió, per la mateixa; alterant el moc cervical,
amb la qual cosa pot obstaculitzar la penetració dels
espermatozoides a úter i trompes, i fins i tot actuant com a
espermicides (Ann inter Med 137, 180, 2002). 9 Respecte al mètode de
Yuzpe, el seu mecanisme d'acció ha estat subjecte de considerable
interès durant les últimes dècades.
Alguns
dels primers estudis van mostrar que aquest règim podia inhibir o
retardar l'ovulació (Fertil Steril 32; 297,1979; Contraception 33;
539,1986). Altres estudis mostraven que també podia produir
alteracions de l'endometri, la qual cosa podria dificultar la
implantació de l'òvul fecundat (J Reprod Med 13; 53,1974; Fertil
Steril 32; 297, 1979; Fertil Steril 39; 292,1983; Fertil Steril 45;
512, 1986; Obstet Gynecol 84; 266, 1994). Fins i tot, en algun
d'ells, es quantificava l'efecte anovulatori, que podria ser del 27%
(Fertil Steril 32; 297, 1979), 33% (Exp Clin Endocrinol 84; 299,
1984) o 21% (Contraception 33; 539, 1986) dels casos. Per això,
segons l'opinió dels autors de l'últim treball citat, es podria
concloure que, en moltes ocasions, el mecanisme d'acció del mètode
de Yuzpe és dependent d'una alteració de l'endometri, que es
produeix abans de la implantació de l'embrió.
En una
altra revisió sobre aquesta matèria (Obstet Gynecol 93; 872,1999),
s'indica que la prevenció dels embarassos pel mètode de Yuzpe,
s'aconsegueix per algun mecanisme diferent a evitar l'ovulació el 13
a 38% de les vegades, és a dir, que en aquest percentatge d'ocasions
podria actuar com a antiimplantatori, i, per tant, abortiu.
En
general es podria dir que, en un percentatge de vegades superior al
50%, la píndola del dia següent composta per estrògens
(etinilestradiol) i progesterona (levonorgestrel), actua per un
mecanisme antiimplantatori, ja que fins i tot s'ha comprovat que amb
la utilització del mètode de Yuzpe disminuïa notablement el gruix de
l'endometri, circumstància que fa més difícil la implantació (Human
Reprod 15; 2351, 2000).
Dues
importants revisions vénen a aportar noves dades sobre aquesta
matèria. En la primera (Contraception 63; 111,2001), que revisa
àmpliament el mecanisme d'acció dels preparats hormonals utilitzats
en la contracepció d'emergència, en referir-se al mètode de Yuzpe,
que és el que ara s'està comentant, les conclusions dels autors es
basen fonamentalment en dos articles previs, que tenen molt en
compte, en avaluar el seu efecte, si es prenen els contraceptius
abans o després de l'ovulació. En el primer treball se suggereix
que, quan s'utilitzen abans de l'ovulació, el mètode de Yuzpe
inhibeix o retarda l'ovulació i dificulta la secreció de
progesterona, encara que aquests resultats necessiten ser confirmats
per ultrasonografia, cosa que no s'ha realitzat. En el segon 10
estudi, s'indica que 3 d'11 dones en qui es va realitzar
l'avaluació, tenien un perfil hormonal compatible amb anovulació i
una amb retard de l'ovulació. En 4 dones que, malgrat la medicació,
havien ovulat, la maduració de l'endometri estava alterada. En les
restants 3 dones també estava alterada la regulació hormonal del
cicle sexual, però no era possible afirmar si l'esmentada alteració
era suficient per prevenir la implantació. És a dir, fins i tot quan
el mètode de Yuzpe s'utilitza abans de l'ovulació, només en un 27%
de les dones es podria suggerir que existeix un efecte anovulatori i
en un 36% modificacions de l'endometri uterí, que dificultarien la
implantació de l'embrió.
Quan el
mètode de Yuzpe s'utilitzava després de l'ovulació, els autors
comproven que els endometris de les dones mostraven graus variables
d'alteració, que podrien dificultar la implantació, encara que
segons ells, aquestes alteracions no proven ni exclouen que les
alteracions endometrials observades fossin suficients per prevenir
totalment la implantació de l'interior implantació. Davant d'aquesta
conclusió, es pot raonablement afirmar que, si les alteracions no
eren suficients per prevenir la implantació es produiria l'embaràs,
però que si aquest s'impedís sempre seria per un mecanisme
antiimplantatori, és a dir abortiu.
En la
segona revisió (Ann Pharmacother 36; 465, 2002), els autors
realitzen una avaluació de tot el publicat en llengua anglesa en
revistes de caràcter internacional, entre 1966 i novembre de 2001,
per tant, utilitzant la gran majoria de les dades fins aquí
comentades, però afegint algunes consideracions que ens semblen
d'interès. En efecte, divideixen els fàrmacs que s'utilitzen en la
contracepció d'emergència en dos grups, els que tenen principalment
acció anovulatoria i aquells altres en els quals preval l'efecte
postfertilització. Aquest concepte inclou qualsevol tipus d'acció
que dificulti la supervivència del zigot/embrió després de la
fertilització. D'acord amb això, conclouen que "el mètode de Yuzpe,
encara que algunes vegades inhibeix l'ovulació, també actua reduint
la probabilitat d'implantació, a causa dels seus efectes adversos
sobre l'endometri, per la qual cosa afirmen que l'evidència sobre un
efecte de postfertilització és raonablement forta, amb independència
que el mètode contraceptiu sigui utilitzat abans de l'ovulació,
durant l'ovulació o després de l'ovulació".
Fins
aquí ens hem referit al mètode de Yuzpe, però abans de valorar
l'acció de la píndola composta únicament per progestáàens
(levonorgestrel), convé fer una reflexió addicional. Com se sap, els
estrògens actuen fonamentalment 11 inhibint l'ovulació i els
progestágenos inhibint l'ovulació i la implantació. Per això, quan
de la píndola del dia següent es retira l'estrogen
(etinilestradiol), i només s'utilitza un prosgestàgeo
(levonorgestrel), es reforça la seva acció antiimplantatòria i es
debilita el seu efecte anovulatori. Això significa que l'acció
antiimplantatòria que es desenvolupa quan s'utilitzen estrògens i
progesterona, serà més marcada quan s'utilitzin fàrmacs que
únicament continguin levonorgestrel, que en principi pot suggerir
que aquests fàrmacs augmenten, en gran part dels casos, la seva
acció antiimplantòria i per tant abortiva.
Però
centrant-se al mecanisme d'acció dels fàrmacs que només contenen
levonorgestrel, convé assenyalar, en primer lloc, que aquests són
més escassos, ja que són molt pocs els estudis que s'han dissenyat
per investigar específicament el mecanisme d'acció d'aquest fàrmac
com a mètode de contracepció d'emergència, per la qual cosa és menys
conegut (Contraception 63; 111,2001).
Les
primeres dades, que es van publicar, en relació amb el mecanisme
d'acció del levonorgestrel, en general no comparables amb els
actuals mètodes de contracepció d'emergència, indicaven que el seu
efecte era a causa de canvis a l'endometri que impedien la
implantació de l'embrió (J Reprod Med 13; 53, 1974). D'altres
suggerien que quan aquest fàrmac s'administrava al voltant de
l'ovulació produïa una sèrie d'efectes que variaven, des
d’anovulació en unes dones, fins a anormal funció ovulatòria en
altres. Posteriorment, altres articles mostraven que podia actuar,
tant impedint l'ovulació, com dificultant la penetració dels
espermatozoides a l'úter, per alterar el moc cervical, com
modificant l'endometri i per tant dificultant la implantació (Acta
Endocrinol 101; 307, 1982; Contraception 31; 261, 1985). Tanmateix,
en un treball ja més recent, realitzat sobre ratolinetes
(Contraception 52; 277, 1995), en el que es valorava l'efecte del
levonorgestrel quan s'implantava subdèrmicamente després del coit
d'aquests animals, es comprovava que, si la implantació es duia a
terme en les primeres 24 hores després del coit, el fàrmac tenia un
clar efecte antiimplantatori de l'embrió i fins i tot que, quan
s'administrava el segon dia després del coit, encara que l'embrió ja
s'hagués implantat, es desprenia, destruint-se. Per això, els autors
concloïen "que els implants subdèrmics de levonorgestrel, inserits
després del coit, prevenen la implantació dels embrions de ratolí i
per tant eviten la gravidesa dels animals, encara que la
fertilització de l'ovòcit s'hagués produït". És a dir, clarament
manifesten que el principal 12 mecanisme d'acció del levonorgestrel
és antiimplantatori i per tant abortiu. Això es confirma en un altre
treball (Wang et al., Internacional Conference on Reproductive
Health. Mumbai, l'Índia, 1998; A 83) en el que es comparava l'efecte
de dues dosis 750 μg de levonorgestrel cada una, administrades, amb
una separació de 12 hores, dos dies abans de l'ovulació o dos dies
després de la mateixa. Respecte al seu mecanisme d'acció els
aspectes que es van avaluar van ser, la incidència d'ovulació i la
situació de l'endometri en el moment de la implantació, és a dir 7
dies després de l'ovulació. Els autors comproven que l'administració
del levornorgestrel dos dies abans de l'ovulació no té cap efecte
sobre l'ovulació, mentre sí que produeix alteracions de l'endometri,
que varien en intensitat depenent del temps en què es va ingerir el
fàrmac. Alguns factors biològics que són crítics perquè la
implantació es produeixi correctament, tals com les integrines,
receptors esteroideos o altres factors inhibidors, estaven alterats,
de tal manera que, sens dubte, podien modificar la receptivitat de
l'endometri a la implantació de l'embrió. En un estudi posterior del
mateix grup (New Age International Publ New Delhi 142-148, 2001),
van comprovar, ja d'una forma més específica, que el levonorgestrel
disminuïa l'expressió de les subunitats alfa 1 i alfa 4 de les
integrines endometrials, la qual cosa podria contribuir a dificultar
la implantació de l'embrió.
Confirmant les dades anteriors, en dos treballs més recents, es
comprova que quan la píndola del dia després s'administra 2 o 3 dies
abans de l'ovulació és incapaç de bloquejar-la (Contraception 63:
123, 2001 i Contraception 64; 227, 2002). Per això, segons s'afirma
en JAMA (291; 2806, 2004) aquesta píndola pot actuar tant prevenint
l'ovulació com la implantació de l'ovòcito. Tanmateix, ja es veu que
aquí s'introdueix una clara manipulació semàntica ja que l'ovòcito
mai no s'implanta. S'implanta l'ovòcito ja fecundat, és a dir
l'embrió humà.
Com ens
referíem en parlar del mètode de Yuzpe, segons dades de la revisió
anteriorment citada (Ann Pharmacother 36; 465, 2002), també amb el
levonogestrel l'evidència d'un efecte postfertilització és
raonablement forta.
De tot
l'anterior es pot concloure que, amb el levonorgestrel, es poden
produir ambdós efectes anovulatori i antiimplantatori, però sembla
que l'efecte antiimplantatorio és predominant, amb independència del
moment en què prengui el fàrmac respecte a l'ovulació.
En un
altre estudi (Contraception, 66; 433; 2002), en el que s'avaluava
l'efecte del levonorgestrel en tres dones que 13 accidentalment van
prendre una elevada dosi del fàrmac, es van poder comprovar
alteracions marcades a l'endometri, que indubtablement podrien
afectar la implantació de l'embrió. Per això, se suggereix que,
donada l'efectivitat de la contracepció d'emergència, aquesta ha
d'actuar per algun altre mecanisme a més de prevenir o retardar
l'ovulació (Am J Obstet Gynecol 190; 53, 2004).
El que
la píndola del dia següent actuï fonamentalment per un mecanisme
antiimplantatori no és compartit per tots els autors, doncs alguns
d'ells no detecten que el fàrmac actuï sobre l'endometri (Fertil
Steril 61; 850, 1994; Acta Obstet Gynecol Scand 75; 738, 1996; Hum
Reprod 15; 2351, 2000; Contraception 64; 227, 2001; Obstet Gynecol
100; 65, 2002). Respecte al treball de Contraception (64; 227,
2001), un dels més citats en relació amb la tesi que la píndola del
dia després no té acció antiimplantatòria, en una detallada
valoració del mateix (Calba PÀG. The human embryo before
implantation. Pontifica Acadèmia pro Vita. Roma. Febrer 2006) es
conclou que: es tracta d'un estudi observacional les conclusions del
qual, encara que vàlides per a aquest treball en concret, no són
generalizables. A més, la validesa interna dels resultats de
l'estudi en humans està limitada per: a) una pèrdua del 46% de la
mostra entre l'aleatorització i les biòpsies endometrials que
pretenen descartar un efecte antiimplantatori; b) diferències
importants en el percentatge de pèrdues entre els grups (el grup A
va perdre el 100% i el C va perdre el 27% dels seus pacients) i c)
l'absència d'anàlisi morfomètrica en les tres pacients que van
ovular malgrat haver rebut levonorgestrel en la fase preovulatòria.
És a dir, el treball| presenta errors metodològics que l'invaliden
per obtenir conclusions científiques definitives.
En
aquest mateix sentit, són especialment significatius els treballs de
Croxatto i col·laboradors, que decididament aposten per a què el
levonorgestrel no manifesta acció antiimplantatòria.
Quan
aquests autors valoren el seu efecte en mones Cebus apella i
en rates (Human Reprod 19; 1352, 2004), encara que les dades
referides en el treball semblen correctes, aquests, segons el nostre
parer, no són extrapolables als humans, ja que l'aparellament en les
mones és molt pròxim a l'ovulació, per la qual cosa el fàrmac no pot
actuar com a abortiu i sí únicament com a anticonceptiu.
Aquesta
limitació és fins i tot admesa pels autors, qui en un treball
posterior (Contraception 70; 442, 2004), manifesten que
"l'extrapolació d'aquests resultats en humans té considerables
limitacions". En aquest últim treball del mateix grup (Contraception
70; 442, 2004), igualment, es pretén demostrar que la píndola 14 del
dia després té únicament un efecte anovulatori. Tanmateix, en
analitzar els resultats de l'esmentat treball amb deteniment, es
constata que quan s'utilitzaven dues preses de 750 μg de
levonorgestrel, el percentatge de dones en qui no es produïa
l'ovulació era del 50% i quan les dones rebien un placebo era del
36%, no sent, com els mateixos autors reconeixen, les esmentades
diferències estadísticament significatives. D'altra banda, aquest
efecte era mínim (12%) quan el fol·licle tenia ja més de 18 mm, és a
dir, quan l'ovulació era pròxima, sent aquest efecte anovulatori del
13% en el grup de dones que rebien placebo. Per tant, sembla que
l'efecte anovulatori era molt reduït, especialment si el fàrmac
s'ingeria en un moment pròxim a l'ovulació.
En
resum, i respecte al mecanisme d'acció de la píndola del dia
després, sens dubte, i sense temor a exagerar, es pot concloure que,
encara que en alguns casos pot actuar per un mecanisme
anticonceptiu, en una determinada proporció d'ells, pot fer-ho per
un mecanisme antiimplantatori i, per tant, abortiu.
Consideracions ètiques
Per
això, si s'acaba amb una vida humana, si s'acaba amb un embrió que
ja ha iniciat la seva etapa vital, si s'impedeix que s'implanti a
l'úter de la seva mare, s'està cometent alguna cosa que es pot o no
anomenar avortament, no importa, però l'indubtable és que s'està
eliminant un ésser humà innocent, acabant amb la seva vida, i
aquesta és l'única dada d'interès per jutjar èticament el fet.
Per
obviar aquesta dificultat ètica alguns sustenten que la vida humana
comença amb l'embaràs i aquest amb la implantació de l'embrió a
l'úter (Williams Obstetrics, 19 ed. McGraw-Hill, Nova York, 664,
1993. N Engl J Med 351; 2208, 2004), i que per tant qualsevol
manipulació d'aquest ser biològic abans que s'iniciï l'embaràs, és a
dir, abans de la implantació, és èticament admissible, ja que no
s'estaria actuant sobre un ésser humà en desenvolupament, sinó sobre
el que ells denominen preembrió. Els que això defensen, recolzen la
seva tesi en què la vida humana comença després de la consolidació
de la implantació de l'embrió a l'úter, ja que únicament llavors
tindria capacitat d'alimentar-se, circumstància necessària per poder
ser viable. Segons el nostre parer, és un error elemental confondre
viabilitat amb ser viu. Sens dubte, la viabilitat exigeix
l'existència prèvia d'un ésser viu, i després una 15 sèrie de
circumstàncies, entre elles l'alimentació, perquè la seva
supervivència sigui possible, però si s'interromp el desenvolupament
vital d'un ésser humà viu, encara que posteriorment aquest no sigui
viable, perquè no se li proporcionen els mitjans necessaris per a
que així ho sigui, s'està acabant amb la seva vida, en aquest cas la
d'un ésser humà, amb les implicacions ètiques que això té. Però a
més, als que així opinen caldria recordar-los que l'embrió ja
s'alimenta del material subministrat per la seva mare abans de la
implantació. En efecte, des de la impregnació de l'òvul per
l'espermatozoide, fins a la implantació, és a dir, durant els dies
que dura el trajecte del zigot/embrió per la trompa de Falopio, fins
a la seva definitiva acomodació a l'úter matern, el nou ser
s'alimenta del material contingut al citoplasma del propi òvul, que
naturalment ha estat subministrat per la seva mare.
La idea
que la vida embrionària comença amb l'embaràs, és a dir a partir del
dia 14 posterior a la fecundació, va ser proposada el 1979 per
l'"Ethics Advisory Board" de els Estats Units, fonamentant la seva
posició en què precisament el dia 14 finalitza la implantació de
l'embrió, que s'hauria iniciat entre els dies 5è i 6è de la vida
embrionària. Aquesta teoria va ser ratificada el 1984 per la
Comissió australiana Waller i sobretot per la Comissió Warnock, que
va ser la que va donar recolzament a l'afirmació -biològicament
indemostrable- que la vida humana comença amb l'embaràs.
En
relació amb la valoració ètica de l'ús de la píndola del dia després
són algunes les Conferències episcopals, entre elles les de Mèxic
(23-I-2004), Xile (1-V-2004), i més recentment les del Perú i
Hondures, que han publicat documents posant de manifest que aquesta
actua fonamentalment per un mecanisme antiimplantatori i, per tant,
abortiu. També la Conferència Episcopal Espanyola (maig de 2001), es
referia al caràcter abortiu de la píndola del dia següent en afirmar
que "es tracta d'un fàrmac que no serveix per curar cap malaltia,
sinó per acabar" amb la vida incipient d'un ésser humà".
Dins de
la valoració ètica de la contracepció d'emergència, un assumpte de
gran interès és en quina mesura es pot obligar als farmacèutics que
dispensin el fàrmac, o si aquests poden negar-se a fer-ho
emparant-se en el seu dret a l'objecció de consciència. Sense entrar
en la valoració detallada d'aquest dret dels farmacèutics, tema que
ultrapassa en molt la finalitat d'aquest article, ens referirem
únicament a com està la situació d'aquest problema en diversos
països. Als Estats Units, tres estats: Arkansas, Mississipi i Dakota
del Sur explícitament reconeixen el dret dels 16 farmacèutics a
l'objecció de consciència (State policies in brief: refusing to
provide health services. New York: Alan Euttmadier Institute, 1 de
Setembre, 2004). Tanmateix, segons es recull en una àmplia revisió
sobre el tema (N Engl J Med 351; 2008, 2004), la llista d'estats que
s'estan plantejant recolzar l'objecció de consciència està creixent
ràpidament, així com el nombre de farmacèutics que individualment
refusen receptar aquest fàrmac per raons de consciència (BMJ 330;
983, 2005. BMJ 331; 11, 2005).
A
Espanya, el passat 23 d'abril de 2006, el Tribunal Suprem va dictar
una sentència, admetent per primera vegada la possibilitat que els
farmacèutics puguin objectar en consciència a dispensar qualsevol
fàrmac l'acció del qual vagi en contra dels seus principis, perquè
això lesionaria els articles 15 (de dret a la vida) i 16.1 (objecció
de consciència) de la nostra Constitució. D'altra banda, el Codi
Deontològic i el Decàleg Etico del Colegio Oficial de Farmacéuticos
de Madrid reconeix i empara l'objecció de consciència dels
farmacèutics.
F. Efectes secundaris
En
parlar dels efectes secundaris adversos de la contracepció
d'emergència, un primer aspecte que cal tenir en compte és quin
mètode de contracepció s'utilitza, ja que els esmentats efectes són
diferents segons que s'usi el dispositiu intrauterí, la píndola del
dia després composta per estrògens (etinilestradiol) més
progesterona (levonorgestrel), o la píndola del dia després que
únicament conté levonorgestrel.
En
primer lloc, sembla d'interès assenyalar que els efectes secundaris
de la píndola del dia després fins ara ressenyats en la bibliografia
mèdica són petits però objectius (N Eng J Med 349; 1830, 2003), pel
que realitzar una valoració dels mateixos sembla justificat. Així
mateix, la majoria dels treballs es decanten per considerar que el
risc/benefici de l'ús de la píndola del dia després és positiu, si
es considera com a especialment negativa la possibilitat d'un
embaràs després d'una relació sexual esporàdica.
Sens
dubte, els efectes adversos més freqüents són les nàusees i vòmits,
i així, ja el 1990 (Obstet Gynecol 76; 552, 1990), en una avaluació
que incloïa 12 estudis i més 4.500 dones, es van detectar nàusees en
el 42% d'elles i vòmits en el 6%. En un altre treball en el qual
s'avaluaven detingudament els efectes secundaris, del mètode de
Yuzpe i del levonorgestrel 17 (Human Reprod 8; 389, 1993), es va
detectar que amb el mètode de Yuzpe, un 46,5%, de les pacients
tenien nàusees, 22,4% vòmits, 23,1% vertigen, 36,8 fatiga, 20,8%
molèsties al pit i un 18,4% trastorns menstruals. Aquests
percentatges amb el levonorgestrel van ser del 16,1%, 2,7%, 18,5%,
23,9%, 15,9% i 3,4%, respectivament. En altres treballs es
refereixen semblances resultats.
Així,
en un de 1998 (Lancet 352; 428, 1998), es van detectar nàusees
(23%), dolor gàstric (17%), fatiga (17%), maldecap (16%), mareigs
(11%), augment de la sensibilitat mamària (11%), vòmits (7%) i
altres alteracions (13%). En un altre més recent (Lancet 360; 1803,
2002), es refereixen: nàusees (15%), vòmits (15%), diarrees (3%),
fatiga (13%), vertígens o mareigs (20%), cefalea (10%), augment de
la sensibilitat mamària (8%), dolor abdominal (15%), sagnat vaginal
(31%) i retard de la menstruació (5%). Per això, de forma general,
es podria dir que la meitat de les usuàries de la píndola del dia
després presenten algun efecte secundari negatiu (BMJ 325; 1395,
2002).
Quan
aquests efectes s'avaluen només en adolescents s'obtenen semblances
resultats, ja que en la primera setmana després de la ingestió de la
píndola un 38,5% tenen nàusees, un 11,5% vòmits, un 26,9% mareigs,
un 40,4% fatiga, un 50% cafalea, un 13,5% molèsties al pit, un 25%
dolor abdominal i un 15,4% diarrea (Am J Obstet Gynecol 191; 1158,
2004).
Recentment, en un informe publicat per la Secretaria del Comitè
d'Activitats Provida dels Bisbes nord-americans, referent al pla B
(aquest pla es refereix a la proposta enviada a la FDA, Foods and
Drug Administration, norteamerica, per la firma comercial "Women's
Capital Corporation/Barr Laboratories", per promoure l'administració
sense recepta mèdica de levonorgestrel, 750μg, en dues preses
separades 12 hores), es comenten alguns dels efectes adversos que
l'ús d'aquesta píndola pot tenir, afegint-se als efectes secundaris
anteriorment descrits, l'increment de risc d'embaràs ectòpic, citant
el fet que al Regne Unit, es van detectar 2 embarassos ectòpics
entre 201 embarassos inesperats després d'utilitzar la píndola del
dia següent (Chief Medical Officer's Update núm. 35, January 2003).
Una cosa similar es va detectar a Nova Zelanda, pel que el Centre de
Control d'Efectes Adversos d'aquest país, va fer arribar als
facultatius que recepten aquests fàrmacs el suggeriment que
"recordin a les dones la possibilitat d'un embaràs ectòpic, si
després de prendre la píndola del dia següent es produeix un embaràs
inesperat (Contraception 50; 544, 1994). Aquest risc d'embaràs
ectòpic ha estat confirmat més recentment (Contraception 67; 267,
2003). 18 A més a l'anteriorment comentat noves dades confirmen els
efectes adversos de la píndola del dia després. Així, un informe del
"Population Research Institute" (5/12 de març de 2004), confirma els
efectes adversos que aquesta píndola podria tenir en les adolescents
nord-americanes en el cas que el Pla B, abans citat, fos aprovat.
Un
altre possible efecte secundari podria ser que incrementés el risc
d'accidents tromboembòlics. En efecte, és conegut que els
anticonceptius orals poden incrementar en les usuàries el risc de
fenòmens tromboembòlics. Tanmateix, en relació amb la píndola del
dia de després, aquest efecte advers sembla menor, en administrar-se
només dues dosis del progestàgeo. De tota manera, en un treball
(Contraception 59; 79, 1999) en el que es van incloure de 73.302
dones, que van rebre 100.615 prescripcions de píndola del dia
després, entre 1989 i 1996, 19 van desenvolupar una trombosi venosa
profunda o un embolisme pulmonar.
Addicionalment a això, els possibles efectes teratogènics (producció
de malformacions al fetus) de les hormones administrades durant
l'embaràs són ben coneguts, i també és sabut que la píndola del dia
següent no és efectiva en el 15% a 25% dels casos, pel que en aquest
mateix percentatge d'ocasions l'embaràs podria prosseguir i, per
tant, el fàrmac podria actuar sobre l'embrió en desenvolupament,
circumstància que tampoc no està avaluada, però que caldria
considerar en futurs estudis.
En
avaluar els efectes adversos que la píndola del dia de després pot
tenir, cal considerar un altre aspecte que sembla d'indubtable
interès. Com s'ha referit, aquest tipus de píndoles contenen una
dosi de progestàgen (750 μg) 20 vegades més gran que la píndola
anticonceptiva habitual. Si a aquesta major dosi de progestàgen
s'uneix el que la píndola està començant a ser utilitzada per moltes
dones, especialment adolescents, com un mètode contraceptiu més, és
a dir, que no utilitzen cap mètode contraceptiu dels usats
habitualment, i si tenen una relació sexual, de les quals es
denominen "desprotegides", recorren a la contracepció d'emergència,
es pot deduir que moltes d'elles utilitzen la píndola del dia
després més d'una vegada a l'any, fins i tot algunes arriben a tres,
quatre o més vegades, per la qual cosa aquestes dones estan
sotmetent el seu organisme a xocs hormonals molt forts. En aquest
sentit, no és conegut en quina mesura això pot afectar-les,
especialment a les adolescents. És una cosa que caldrà avaluar en
estudis realitzats a termini més llarg. Però, 19 en relació amb
això, David A Grimes, un dels promotors del pla B, comenta que en
cas que s'usés repetidament la píndola del dia després, podria
alterar-se seriosament el cicle sexual femení, el que podria
dificultar en la usuària la distinció entre un retard de la
menstruació per irregularitats del cicle o per un embaràs
(Contraception 61; 303, 2000).
Un
altre aspecte a considerar és que l'ús de la píndola del dia
següent, com es veurà més endavant, pot augmentar el nombre de
relacions sexuals, al trivialitzar aquestes, la qual cosa podria
afavorir l'increment del nombre d'embarassos, a avortaments i a
contagi de malalties infeccioses de transmissió sexual.
Molts
dubtes sobre els efectes secundaris de la contracepció d'emergència,
que caldria, contestar abans de promoure la seva utilització
massiva.
G. Conseqüències socials de l'ús de la
contracepció d'emergència. Efecte sobre els embarassos d'adolescents
En
relació amb l'última pregunta que ens havíem plantejat, si realment
amb la utilització de la píndola del dia següent es preveu que poden
disminuir els embarassos d'adolescents, i subsegüentment el
d'avortaments, no és fàcil donar una resposta definitiva, però es
pot realitzar alguna aproximació al tema.
Des
d'un punt de vista exclusivament teòric, els embarassos s'haurien de
reduir un 70 a 80% aproximadament, ja que, com anteriorment s'ha
comentat, és aquest el percentatge d'eficàcia de la contracepció
d'emergència. Tanmateix, el tema no és tan simple, ja que amb la
introducció dels mètodes contraceptius per tractar de prevenir els
embarassos d'adolescents, s'està propiciant una trivialització de
les relacions sexuals, que indueix a incrementar el nombre de
contactes i a rebaixar les precaucions que respecte a elles es
tenen.
En
relació amb els embarassos d'adolescents, en un interessant treball
(BMJ 321; 486, 2000), es comprova que les que habitualment
utilitzaven una consulta de planificació familiar, tenien un risc de
quedar-se embarassades 3,32 vegades més gran que les que no ho
havien fet. Les que havien utilitzat la píndola anticonceptiva, 2,96
vegades major, i les que habitualment utilitzaven el preservatiu
2,70 vegades major. És a dir, les adolescents que habitualment
recorrien a mètodes contraceptius, segurament per incrementar el
nombre de contactes sexuals, quedaven més freqüentment embarassades,
20 el que clarament recolza la tesi, anteriorment comentada, de què
a més anticonceptius més relacions sexuals i a la fi més embarassos.
Específicament, respecte a la píndola del dia després, les
adolescents que ja l'havien utilitzat prèviament al seu embaràs,
tenien un risc de quedar-se novament embarassades 1,35 vegades més
gran que les que no la utilitzaven.
En
aquest mateix sentit és d'interès assenyalar que, als Estats Units,
el nombre d'embarassos en dones d'edats compreses entre 15 i 44 no
va disminuir entre 1997 i 1999, període de temps en què es van
promoure intenses campanyes a favor de la contracepció d'emergència,
sent l'índex d'embarassos en els tres anys anteriorment referits del
voltant de 105 per 1.000 dones d'aquest grup d'edat, encara que si
van disminuir lleugerament els embarassos entre les adolescents de
15 a 17 anys, passant de 62 embarassos per 1.000 adolescents el 1997
a 58 per 1.000 el 1999 (N Eng J Med 350; 2327, 2004).
És a
dir, no sembla que l'ús de contracepció d'emergència sigui eficaç en
la reducció del nombre d'embarassos, d'adolescents.
Un
altre aspecte d'interès a valorar és si com a conseqüència del seu
ús es redueix el nombre d'avortaments.
A
Espanya, segons dades del Ministeri de Sanitat i Consum de març de
2003, l'any 2001, en els quals es va legalitzar l'ús de la píndola
del dia després, es van practicar 69.857 avortaments, un 9,6% més
que l'any anterior. Aquest increment s'ha mantingut, ja que el 2003
es van realitzar 79.788 avortaments, un 3,45% més que l'any 002.
Però no solament el nombre total d'avortaments no va disminuir, sinó
que tampoc no ho va fer el percentatge d'embarassos que van acabar
en avortament, que el 2003 va ser del 15,3%, quan l'any anterior va
ser del 15,6%. En el cas de les dones menors de 20 anys es va
mantenir la mateixa tònica, ja que la taxa d'avortaments va ascendir
de 7,49 per 1.000 dones l'any 2000 a 8,29 el 2001.
Fora de
les nostres fronteres es comproven semblants tendències. Així, al
Regne Unit les adolescents que havien utilitzat la píndola del dia
següent prèviament al seu embaràs, tenien 2,8 vegades més
possibilitats que el seu embaràs acabés en avortament, que les que
no ho havien fet. Per a les que l'havien utilitzat en els 12 mesos
previs a l'embaràs, el risc d'avortament va ser 3.01 vegades major
(BMJ 321; 486, 2000).
Igualment, en un ampli estudi realitzat a Escòcia, que inclou més de
17.000 dones que van utilitzar contracepció d'emergència
(Contraception 69; 361, 2004), no es va poder detectar que el seu ús
disminuís el nombre d'avortaments entre dones de 16 a 29 anys. En
efecte, el 1998, el nombre total d'avortaments en aquest país, 21 en
el grup de dones d'aquesta edat, va ser de 8.882, de 8.542 el 1999,
de 8.368 el 2000 i de 8.453 el 2001, amb uns índexs d'avortaments
per 1.000 dones de 18,9, 18,5 i 18,7, en els quatre anys avaluats.
Per això, els autors conclouen que "és possible que la contracepció
d'emergència pugui ser menys efectiva del que es creia".
En un
altre treball més recent (Soc Sci Med 60; 1767, 2005), tampoc no es
detecta disminució del nombre d'avortaments com a conseqüència de
l'ús de la contracepció d'emergència.
També
als Estats Units, entre les dones de 15 a 44 anys, l'índex
d'avortaments amb prou feines va variar entre 1995 (24 per 1.000
dones) i 1999 (23 per 1.000), encara que sí va disminuir
lleugerament entre les adolescents de 15 a 17 anys (20 per 1.000 el
1995 i 15 per 1.000 el 1999) (N Engl J Med 350: 2327, 2004).
Un
altre tema sociològic d'interès en relació amb la píndola del dia
següent és conèixer si en facilitar la seva adquisició es podria
millorar la prevenció d'embarassos i avortaments en les adolescents
(BMJ 326; 775, 2003; BMJ DOI: 10.1136/bmj.38519.440266.8F). En
relació amb això, convé assenyalar que des de gener de 2001 la
píndola del dia següent es pot adquirir a Anglaterra sense recepta
mèdica a partir dels 16 anys. L'any 2003 es podia adquirir sense
recepta a 33 països (JAMA 291; 2806, 2004), a Europa: Albània,
Bèlgica, Dinamarca, Finlàndia, França, Israel, Lituània, Noruega,
Portugal, Regne Unit, Suècia, Suïssa; a Amèrica Llatina: Argentina;
a Africa: Benín, Camerun, Costa d'Ivori, Gabó, Guinea, Kenya,
Madagascar, Mali, Marroc, Illes Maurici, Nambia, Republica del
Congo, Senegal, Sud-àfrica, Togo, Tunísia; a Àsia: Xina, Malàisia,
Sirilanka, Tailàndia, Vietnam i a Oceania: Austràlia i Nova Zelanda.
A Espanya ja se subministra gratuïtament en algunes comunitats
autònomes (Andalusia, Catalunya i Madrid) i ara s'està estudiant per
part del Govern l'extensió d'aquesta possibilitat a tot el país.
Per
valorar si la liberalització de l'adquisició de la píndola del dia
després pogués contribuir a disminuir el nombre d'embarassos entre
les adolescents, en un recent treball (Human Reprod 19; 553, 2004),
es valora aquesta possibilitat. Amb aquesta finalitat, els autors
van distribuir uns qüestionaris a dones que compraven la píndola del
dia després en farmàcies d'Anglaterra, Gal·les i Escòcia. Un total
de 419 dones van tornar els qüestionaris complimentats,
comprovant-se que un 64% de dones van prendre la píndola dins de les
24 primeres hores després de la relació sexual, contra un 46% que ho
van fer més tard. Tanmateix, i això és el més important, l'eficàcia
de la mesura liberalitzadora, quant a reduir el nombre d'embarassos
no 22 desitjats es refereix, va ser mínima, ja que només es van
aconseguir evitar 5 embarassos per cada 10.000 usuàries. D'acord amb
aquests resultats, en un altre estudi més recent (JAMA 293; 98,
2005), no es confirma que la distribució sense recepta de la píndola
del dia després disminueixi l'índex d'embarassos entre adolescents
de 15 a 24 anys.
En
relació amb la prevenció d'avortaments en un altre treball,
igualment realitzat a Escòcia (Contraception 69; 361, 2004), es
comprova que la liberalització en l'adquisició de la píndola del dia
després tampoc no disminueix el nombre d'avortaments entre les
adolescents, per la qual cosa els seus autors estimen que una àmplia
distribució d'aquesta píndola no sembla un camí efectiu per reduir
els embarassos no desitjats en aquestes dones.
Un
tercer aspecte a avaluar en relació amb la liberalització de
l'adquisició de la píndola del dia després és conèixer si la mateixa
ha afavorit el seu ús. En relació amb això, en un recent treball
(BMJ DOI; 10.1136/bmj.38519.440266.8F), realitzat amb dones d'edats
compreses entre 16 i 49 anys, entre 2000 i 2002, no es van trobar
diferències en la utilització d'aquesta píndola quan es comparava
l'ús de la mateixa abans i després que es pogués adquirir sense
recepta (8,4% de les dones la van utilitzar en 2000, 7,9% el 2001 i
7,2% el 2002), concloent per això els autors que "la dispensació de
la contracepció hormonal d'emergència sense recta mèdica no sembla
que hagi ocasionat un increment del seu ús".
Tot
l'anteriorment comentat ha fet que, als Estats Units, s'hagi
suscitat una viva polèmica amb motiu del ja comentat Pla B (BMJ 331;
596, 2005), que proposa distribuir la píndola en aquest país sense
recepta mèdica. Aquest pla va ser rebutjat per la FDA el maig de
2004, i l'agost de 2005 el seu president Lester Crawford (BMJ 331;
532, 2005), va confirmar la negativa a què la píndola del dia
després pogués ser expesa en aquest país sense recepta mèdica (BMJ
330; 1466, 2005), el que va causar una gran controvèrsia social
(JAMA 291; 2806, 2004; N Engl J Med 350; 1561, 2004 i N Engl J Med
DOI: 101056/NEJMp 058222), fent que fins i tot alguns directius de
la FDA, com Susan F Wood, que eren directora de l'Oficina de la
Salut de la Dona, de la pròpia FDA, dimitissin dels seus càrrecs
(BMJ 331; 596, 2005; BMJ 331; 532, 2005). La discussió es va centrar
essencialment en què alguns sostenien que la seva aprovació podria
donar lloc que disminuís la utilització d'altres mètodes de
contracepció (BMJ 312; 463, 1996. N Engl J Med 348; 82, 2003) o que
augmentés la promiscuïtat sexual i que conseqüentment augmentessin
els embarassos entre les joves (American Life League
(www.all.org/news/031216.htm), 23 el que, pel que sembla, ha
ocorregut. Tanmateix, altres autors opinen que la seva distribució
sense recepta sí que podria disminuir els embarassos d'adolescents
(BMJ 322, 186, 2001), en detectar-se que les adolescents que tenien
accés al Pla B tendien a utilitzar més freqüentment el preservatiu
que les adolescents que havien d'adquirir la píndola amb recepta (J
Pediatr Adolesc Gynecol 17; 87, 2004).
Resumint l'anteriorment exposat, no sembla demostrat que la
contracepció, i com una part d'ella la d'emergència, redueixi el
nombre d'embarassos d'adolescents, fins i tot sembla que pot produir
l'efecte contrari. Per això, es caldria preguntar-se si el remei més
eficaç per lluitar contra aquesta terrible plaga dels embarassos
d'adolescents no s’hauria de buscar més en una adequada educació de
la sexualitat, que en la indiscriminada promoció de mètodes
contraceptius. Per tractar d'avaluar això s'estan experimentant
diversos programes encaminats a educar els adolescents en
l'abstinència sexual, comprovant-se (BMJ, 321; 1520, 2000) una
objectiva reducció en el nombre d'embarassos entre els participants
en programes que inclouen aquests aspectes educatius de la
sexualitat, ja que els instruïts amb programes que no inclouen
aquest aspecte, tenien una probabilitat 15 vegades major en cas
d'iniciar relacions sexuals primerenques, amb el risc d'embarassos
indesitjats que això suposa.
Dr. Justo Aznar
Providapress, 19/VII/06
