El mecanisme
d’acció de la píndola de l’endemà (p.e.) inclou un component de fort significat ètic:
impedeix la implantació i, amb això, el desenvolupament de l’embrió
humà. Sabem que ho fa, però ignorem quantes vegades ho fa. En
conseqüència, receptar el metge o prendre la dona la p.e. són
accions amb forta càrrega de responsabilitat, en les quals juguen un
paper molt rellevant factors de dos ordres: un que podríem assignar
a l’àrea de l’ètica biològica; l’altre, al de l’ètica professional.
El factor ètico-biològic consisteix a saber què és el que passa en
l’organisme de la dona quan fa ús de la p.e.: només sabent-ho
no donarem pals de cec i serà possible actuar amb coneixement i
racionalitat. El factor èticoprofessional consisteix en analitzar, a
la llum dels principis de la deontologia mèdica, quins requisits -
d’informació no esbiaixada, de respecte per les persones i les seves
conviccions morals- haurien d’exigir-se perquè un metge pugui
prescriure la p.e..
Mecanisme d’acció l'ombra
Què sabem de la
p.e.? Aquí, la pregunta no es refereix primàriament a la seva
eficàcia i seguretat, a les seves interaccions: d’això sabem
suficient. Es refereix el seu mecanisme d’acció, del que necessitem
saber-ne i parlar més.
És gairebé
rutinari dir que la p.e. exerceix un efecte divers i
multifactorial, que depèn de la relació temporal que es doni entre
el moment de la ingestió del producte i el dia del cicle menstrual o
el temps transcorregut des de la relació coital. En la versió
oficial dels fets, es diu que la p.e. pot inhibir l’ovulació o,
a través de subtils pertorbacions de la funció de l’eix hipotàlem–hipòfisi-ovari,
retardar-la; que pot modificar la textura del moc cervical i
tornar-lo impracticable per als espermis; que pot alentir la
motilitat tubàrica i amb ella el transport dels gamets; que pot
debilitar la vitalitat dels espermis i de l’ovòcit i minvar la seva
capacitat de fecundar-se; o que, en fi, pot alterar l’endometri i
fer-lo refractari o menys receptiu a la implantació de l’ou
fecundat. És a dir, uns canvis són contraceptius perquè inhibeixen
la fecundació; altres, en canvi, operen després d’aquesta i han de
ser tinguts com interceptius o abortius molt precoços.
Quina part juga
cadascun d’aquests factors, i particularment aquest últim i decisiu
efecte antinidatori de la p.e., en el resultat net final que
neixin menys nens, ningú s’ha proposat dilucidar-ho. La cosa,
important com és, roman embolicada en un tenaç núvol d’ignorància.
Sorprèn que una cosa així passi en el temps de la medicina basada en
proves, temps en què, en farmacologia clínica, es fila molt fi i no
estan bé vistes ni la ignorància ni la indeterminació. Disposem
només d’estimacions indirectes, encara que relativament fiables, que
permeten concloure que, fins i tot donada a temps, la p.e. no
inhibeix l’ovulació sempre; que, malgrat els canvis que indueix en
el moc cervical, la p.e. no impedeix que els espermis passin en
quantitat disminuïda, però suficient, a la trompa; i que l’efecte
antinidatori endometrial juga un paper, decisiu encara que no
quantificat, en l’eficàcia del tractament.
Claredats i foscors
Una situació així
obliga a actuar en el dubte, amb menys dades de les necessàries, la
qual cosa crea conflictes. Amb raó, els qui professen un respecte
profund a tots els éssers humans sense excepció, volen que mai un
d’ells pugui ser exposat al risc pròxim de ser destruït, encara que
aquest risc no estigui quantificat. Basta amb què la p.e. sigui
de fet capaç de privar de l’oportunitat de viure a l’embrió humà
perquè sigui condemnable. Els qui no professen aquell respecte
prefereixen negar el problema ètic valent-se de certs canvis del
llenguatge. per a ells, mudar el nom de les accions transmuta la
seva moralitat.
Afirma un
editorial del New England Journal of Medicine : " …encara que
la contracepció d’emergència actués exclusivament impedint la
implantació del zigot, no seria abortiva". Però no se’ns diu què és.
Trencar la vida d'un ésser humà, per minúscula que sigui la víctima,
és quelcom que mereix ser anomenat d’alguna manera. Impedir la
implantació de l’embrió humà és un fet de notable importància ètica
que no es pot volatilitzar l fàcil expedient de deixar-lo sense nom.
La seva substància moral no desapareix encara que es recorri a la
redefinició de gestació i concepció que fa anys van pactar l'OMS,
l'ACOG *, la FIGO ** i les multinacionals del control de la natalitat.
Però la redefinició no és de rebut: a ella es resisteixen any rere
any, amb una tenacitat sensata, molts homes i dones de bona
voluntat, les successives edicions dels diccionaris generals i
mèdics, i els llibres d’embriologia humana. De totes maneres, fins i
tot enmig de l'ocultament i la indeterminació, no falten els qui,
superat tot escrúpol ètic davant l’avortament i la contracepció
dura, es manifesten amb sincera franquesa.
Un parell de
mostres: en la versió espanyola, però curiosament no en l’anglesa,
de la pàgina del Population Council en internet, es llegeix: "El que
fan les píndoles anticonceptives d’emergència i les minipíndoles
d’emergència és, principalment, modificar l’endometri (la capa de
mucosa que recobreix l’úter), per a així inhibir la implantació d'un
ou fecundat". Emile Etienne Baulieu va encunyar el concepte de
contragestius per agrupar al costat de la RU-486 (la píndola
abortiva que ell havia dissenyat) els mètodes de control de la
fertilitat que són abortius molt precoços, com els dispositius
intrauterins, la contracepció hormonal a base de gestàgens i la
contracepció postcoital. "De fet -va afirmar en el seu discurs en
rebre la Medalla Lasker- la interrupció posterior a la fecundació,
que hauria de ser considerada com a abortiva, és quelcom que està a
l’ordre del dia […] Per aquesta raó, hem proposat el terme
contragestió, una contracció de contragestació, per incloure en ell
la majoria dels mètodes de control de la fertilitat".
Això és parlar
clar i sense embuts. L’evolució històrica de la contracepció ha
seguit una trajectòria ben definida: de l’anovulació a la
intercepció, de l’ovari a l’endometri, d’abans de la fecundació a
després d'ella. El mode, lloc i temps de la seva actuació han anat
canviant en els últims 45 anys. Però es continua parlant de
contracepció, com si res hagués ocorregut.
El metge que
professa un profund respecte a la vida i que no ignora l’efecte
antinidatori de la p.e. refusarà prescriure-la, per al que no
necessita, a la vista dels termes que consten en la recent
autorització del Levonorgestrel, recórrer a l’objecció de
consciència. Però, si un dia s’inclogués la p.e. entre les
prestacions de les asseguradores privades o del Sistema Nacional de
Salut, el metge podria presentar objecció de consciència a la seva
prescripció, igual que ho fa davant l’avortament d’embrions i fetus
de major edat.
Encara que és
altament qüestionable que la p.e. pugui considerar-se com un
medicament convencional, de moment a Espanya ha de prescriure's i
dispensar-se com si d'un medicament genuí es tractés. El farmacèutic
només podrà dispensar-la quan l’hagi receptat un metge.
Convé, doncs,
preguntar-se quines normes deontològiques són especialment
pertinents al cas. Són dos els articles del vigent Codi d’Ètica i
Deontologia Mèdica que, al meu entendre, les contenen.
Informació èticament significativa
L’article 25 del
Codi d’Ètica i Deontologia Mèdica diu que "el metge haurà de donar
informació pertinent en matèria de reproducció humana a fi que les
persones que l’han sol·licitada puguin decidir amb suficient
coneixement i responsabilitat". El codi declara que la informació
sobre la reproducció humana és una àrea privilegiada, especial. En
el nostre cas, imposa al metge, en especial al ginecòleg i al metge
general, el deure informar sobre la p.e. no de manera rutinària, sinó
qualificadament, perquè la informació que donen als qui li pregunten
els permeti prendre decisions amb coneixement suficient i amb
suficient responsabilitat. Tal informació ha de ser objectiva,
intel·ligible, adequada.
Amb dades
parcials, foscors o esbiaixaments no pot arribar-se a decisions
responsables. És criteri general que el consentiment del pacient no
seria genuí, això és, ni lliure ni informat, si el metge li ocultés
informació que el pacient tingués per èticament significativa.
Respecte a la p.e., qui ha de jutjar és la pròpia dona.
L’Article 25 reconeix l'especial i intransferible responsabilitat de
cadascú en matèria de reproducció humana que, en el pluralisme ètic
d’avui, admet diferents versions: per a uns, es tracta d’exercir una
meravellosa cooperació amb el poder creador de Déu; per a altres, es
tracta d’expressar la centralitat que la reproducció humana ocupa en
el seu pla de vida personal; per a altres, es tracta d’exercir el
dret de transmetre al fill, a través del material genètic, la imatge
de la pròpia identitat.
El metge ha de
reconèixer que els qui creuen que la vida del ésser humà comença amb
la fecundació actuen amb plena racionalitat quan rebutgen un
tractament que pugui destruir una vida humana naixent, encara que la
freqüència absoluta de tal esdeveniment fora baixa. És cert que, en
el procés de consentiment informat, el metge no està obligat a
referir riscos gaire rars, però aquesta norma decau quan es tenen
indicis raonables de què aquesta rara possibilitat és tinguda l
pacient com important, molt important. Aquests indicis s’obtenen
informant i preguntant. No fer-ho equivaldria a viciar el
consentiment, que ja no seria informat. Se sap que es donen efectes
psicològics negatius, sentiments d’engany, culpabilitat o tristesa,
reaccions de ràbia o depressió en dones que creuen que la vida
humana comença amb la fecundació i que més tard s’assabenten que la
p.e. va poder haver eliminat una d’aquestes vides, sense
haver-los informat i donat l’oportunitat d’expressar la seva
voluntat. La falta de consentiment en un cas així pot exposar al
metge a enutjoses conseqüències
deontològiques i judicials.
Manifestar opinions, no imposar-les
L’article 8 del
codi diu que "en l’exercici de la seva professió, el metge
respectarà les conviccions dels seus pacients i s’abstindrà
d’imposar-los les pròpies". Respectar a les persones és respectar
les seves conviccions. Com és lògic, les conviccions que el metge no
pot imposar no són només les polítiques, ideològiques o religioses.
Són també les tècniques i científiques. El metge ha de manifestar
les seves opinions i recomanacions que facin al cas, però ha de
fer-ho sense abusar de la seva posició de poder. Si pensa el metge
que l’embrió humà és respectable només després d’haver-se implantat
o fins i tot més tard, aquesta és la seva opinió, però no pot
imposar-la a qui té a la fecundació per començament de l’existència
humana. No pot oblidar el metge que, per a molta gent, són
inacceptables aquelles formes de regulació de la reproducció que
permeten la fecundació i provoquen després la pèrdua de l’embrió.
En la seva relació
amb el pacient singular, el metge no pot aplicar els criteris
assignats per les enquestes sociològiques a les majories. Els
sondejos d’opinió poden dir que l’opinió prevalent és que l’embaràs
indesitjat o inesperat té el seu destí més apropiat en l’avortament,
o que la p.e. és l’opció que ha d’oferir-se sense més
esbrinament a qui sol·licita contracepció urgent. Però aquesta bé
pot no ser l’opinió de molts altres.
Fins i tot pot
estar en contradicció amb altres estadístiques. Així, per exemple,
entre les adolescents, que constitueixen respecte d’això el grup més
vulnerable, les circumstàncies (socials, culturals, religioses,
familiars) que intervenen en la decisió d’avortar o de continuar
l’embaràs són molt complexes i impredictibles, i obliguen a prestar
a l’afer una atenció individual i lliure de prejudicis. En tot cas,
el més justificat seria el prejudici a favor de la vida. En efecte,
les dades relatives al milió aproximat d’adolescents que anualment
queden embarassades en els Estats Units solen mostrar amb notable
constància que decideixen avortar només un terç d’elles (35 r cent),
mentre que els altres dos terços (65 r cent) ho continuen, encara
que una setena part del total (14 r cent) acaba en un avortament
espontani.
El metge no pot
prejutjar que la persona que té al davant participa de les mateixes
conviccions ètiques que ell. I menys encara pot donar per suposat
que aquesta persona prefereix ignorar o no donar importància a les
implicacions morals o religioses de l’ús de la p.e.. I, atès
que hi ha proves que sostenen que la p.e. exerceix un efecte
antinidatori i que és impossible que el metge sàpiga per endavant si
la dona que li consulta objectarà o no a la seva ocupació, no es pot
sostenir que sigui bona pràctica mèdica privar la dona de la
informació imprescindible perquè ella doni la seva autorització. No
donar aquesta informació seria alhora un engany i un abús, que
expropiaria a la dona de la seva autonomia.
La situació
definida com a contracepció d’urgència no eximeix d’aquest diàleg
singular i lliure de prejudicis entre el metge i la dona. No pertany
la prescripció de la p.e. al petit nombre de situacions
d’urgència extremada en les que pot prescindir-se del consentiment
informat. En el cas de la presumpta prescripció de la p.e. no
pot prescindir-se d’establir amb la dona una relació intel·ligent,
informativa, èticament respectuosa, que tingui en compte les seves
creences i valors. L’autorització per comercialitzar la p.e.
porta a primer pla aquests dos aspectes bàsics de l’ètica
professional de la medicina: el respecte a les conviccions del
pacient i la comunicació de la veritat. Quedin els que no han estat
tractats aquí per a una altra ocasió.
Referències
*
American College of Obstetrics and Gynecology
** International Federation of Gynecology and
Obstetrics
Prof. Gonzalo Herranz
