Descripció de la
tècnica
La FIVET
(fecundació in vitro amb transferència d'embrió) és una tècnica que,
presa i adaptada de la veterinària, els metges van començar a
aplicar durant els anys setanta per aconseguir fills per a
matrimonis estèrils. La tècnica es va emprar inicialment en dones
l'esterilitat de les quals era deguda a obstrucció bilateral de les
trompes de Falopio. Després s'ha anat aplicant a casos d'esterilitat
femenina causada per altres malalties o d'origen desconegut, i a
determinats tipus d'esterilitat masculina. En 1978, els doctors
Steptoe i Edwards, un ginecòleg i un biòleg, van ser els primers en
aconseguir donar descendència a un matrimoni estèril mitjançant la
FIVET. La tècnica que van posar en pràctica va consistir a prendre
un òvul de l'ovari de la dona, fecundar-lo en una placa de Petri amb
espermatozoides del seu espòs, i implantar el ser humà embrionari
resultant a l'úter de la dona. Aquest procediment (prendre òvuls de
l'ovari, fecundar-los in vitro i transferir els embrions resultants
a l'úter de la mare) s'ha mantingut bàsicament fins avui. Tanmateix,
s'han anat introduint algunes modificacions, entre elles una de
fonamental: com en cada cicle ovàric espontani de la dona es
produeix ordinàriament un sol òvul, la qual cosa resulta insuficient
per assegurar un rendiment acceptable del procediment, es recorre a
practicar una hiperestimulació hormonal de l'ovari de la dona a fi
de provocar la maduració simultània de diversos fol·licles ovàrics.
Es garanteix així la recollida d'òvuls suficients, i fins i tot
sobrats, per realitzar la FIVET. L'hiperestimulació ovàrica
introdueix circumstàncies de notables repercussions ètiques: Els
òvuls, que es recullen en nombre plural (normalment són de sis a
deu) són immediatament fecundats, ja que són cèl·lules de curta
supervivència. Com ni es poden conservar vius gaire temps ni
resisteixen bé el procés de conservar-los en estat de congelació per
descongelar-los després, cal fecundar-los aviat, amb la qual cosa
s'obté un elevat nombre d'embrions. Com, una vegada fecundats, no es
pot transferir a la mare tots els embrions resultants, pel perill de
produir un embaràs múltiple que difícilment no arribaria a terme,
s'intenten conservar els embrions en estat de congelació per
transferir-los en cicles successius (els embrions resisteixen millor
la congelació que els òvuls sense fecundar). En cada cicle, es
transfereixen a la dona uns quants embrions, normalment tres, per
evitar el risc d'embaràs múltiple que se seguiria en cas de
transferir-ne més. Si és possible, sempre se'n transfereix més d'un,
per garantir així la major taxa possible d'èxits. Després de la
transferència d'alguns dels embrions produïts, queden embrions
"sobrants", que, congelats, podran emprar-se per a ulteriors
transferències: en cas que falli la primera transferència que s'ha
realitzat o, si ha tingut èxit, després de néixer el nen fruit de la
primera transferència, es descongelen i es transfereixen a la mare
part o tots els embrions disponibles.
Aspectes psicològics
La tècnica de
la FIVET està condicionada, des del punt de vista dels pares, pel
seu interès en tenir un fill, seu i sense defectes. Per aquesta raó,
la tècnica a dalt descrita s'acompanya, de fet, d'una altra sèrie
d'accions: Es practica el control de qualitat dels embrions,
mitjançant el diagnòstic in vitro o preimplantatori dels possibles
defectes genètics o "malformacions bioquímiques" de l'embrió. Es
destrueix mitjançant el que es podria dir "avortament in vitro" els
embrions defectuosos. Es pot posteriorment eliminar, mitjançant
l'avortament eugenèsic, els fetus amb malformacions. Encara que no
es disposa d'informació completa i suficient, hi ha bases per
sospitar que la incidència de malformacions congènites és una mica
més elevada després de la FIVET que en els embarassos ordinaris.
Encara que els embrions sobrants podrien ser destinats a donar un
fill a un altre matrimoni estèril, l'ordinari és que se sol·liciti
dels pares la seva donació per usar-los en investigació. No són
certament gaire brillants els resultats obtinguts fins ara en
experimentació sobre embrions humans. Una part important d'aquesta
investigació s'encamina a la recerca de nous mètodes contraceptius.
Està establerta per llei la prohibició de transferir a l'úter d'una
dona tot embrió que hagi estat objecte d'experimentació (inclosa la
que busca curar les seves malalties). És freqüent la destrucció
d'embrions sobrants. Si la primera transferència té èxit, els pares
no desitgen ja tenir més fills i rebutgen la transferència dels
embrions sobrants congelats. Aquests queden abandonats i condemnats
a ser destruïts després d'un cert termini legalment prefixat. A més,
les relacions dels metges que realitzen aquestes tècniques amb els
malalts que s'hi sotmeten com l'últim recurs per tenir un fill, es
veuen molt pertorbades pel factor comercial. Molts matrimonis
estèrils estan disposats a pagar qualsevol preu amb tal de superar
la seva manca de fills. I els metges, empesos per la pressió dels
matrimonis que acudeixen a ells, i no aliens als incentius
econòmics, es veuen temptats de fer cas omís de certes normes
elementals en les seves relacions amb els pacients: normalment no
els informen adequadament de l'escàs i dubtós èxit d'aquestes
tècniques ni dels problemes morals que aquestes plantegen. Els
càlculs més optimistes assenyalen que només un de cada quatre
matrimonis que se sotmeten a tres transferències d'embrió surten amb
un fill als seus braços. Estudis estadístics seriosos dubten de la
utilitat de la FIVET, perquè els matrimonis que són en les llistes
d'espera de les clíniques on aquesta es practica tenen fills amb una
freqüència similar als que se sotmeten a la tècnica. Degut, moltes
vegades, a la necessitat de repetir el procediment, a l'agressiu de
les seves tècniques, a l'ansietat amb què s'esperen els resultats,
la dona sofreix físicament i psicològicament. Alguns han qualificat
la FIVET, amb les seves anàlisis reiterades, els tractaments
hormonals, les maniobres invasives, com un procediment molt dur i
alienant, en les quals la dona es veu reduïda a la condició de
mecanisme reproductor. I tot per quedar-se, amb massa freqüència,
amb la frustració de no haver aconseguit, després d'esforços tan
agosarats, el fill tan intensament desitjat. La premsa va crear, fa
uns anys, entorn de la FIVET una aurèola de felicitat i de triomf
científic. Avui l'entusiasme popular ha decrescut. La FIVET no ha
resultat la panacea que es prometia: pròpiament parlant, no cura
l'esterilitat, sinó que només dóna un nen a un matrimoni que,
aparentment (el diagnòstic d'esterilitat és moltes vegades només
presumptiu), no pot tenir-lo de manera natural.
Demanda social a
Espanya
Per donar
validesa social a la reproducció assistida, es repeteix una vegada i
una altra que el nombre de parelles que necessita acudir a ella
representa un sector quantitativament important de la societat, que
és obligació de l'Estat respondre, mitjançant una legislació a
propòsit i els ajuts necessaris, a aquest anguniós problema. Manquem
de dades serioses sobre el problema. En primer lloc, perquè no és
fàcil posar-se d'acord sobre la mateixa definició d'esterilitat. Les
estimacions que s'han ofert assenyalen que, en les societats
occidentals, en les que l'alliberament sexual està operant des de fa
uns 20 anys, la proporció de parelles estèrils se situa entre el 10
i el 15% de totes les parelles. En el preàmbul de la Llei 35/1988
sobre Tècniques de Reproducció Assistida, es diu que "es calcula que
a Espanya hi ha unes 700.000 parelles estèrils casades en edat
fèrtil, admetent-se un percentatge del 10-13 per 100 del total, de
les quals un 40 per 100 podrien beneficiar-se de la FIVTE o
tècniques afins i un 20 per 100 de la Inseminació Artificial". Per
no haver-se desenvolupat la regulació administrativa exigida en
aquesta llei, no és possible obtenir avui dades oficials sobre
l'activitat i resultats dels centres que practiquen la FIVET. Una
informació, fidedigna però que no garantia l'exactitud de la dada,
assenyalava que el desembre de 1990 aquests centres eren 17, encara
que en molt diferents graus de desenvolupament i competència.
Gairebé tots ells, es mouen en l'àrea de la medicina privada, ja que
l'Administració no sembla gaire entusiasta en cas de derivar part
dels seus recursos cap a aquesta especialitat. De fet, alguns grups
que van començar el seu treball en centres públics, s'han anat
passant, en tot o en part, al sector privat. De totes maneres, s'ha
de recalcar sempre que la solució més eficaç a la creixent
prevalença de l'esterilitat és la lluita contra la promiscuïtat
juvenil i la difusió de les malalties de transmissió sexual que li
és annexa. La dissortada campanya en favor de l'ús del preservatiu
contenia un missatge il·lusori, de falsa seguretat, els més greus
efectes de la qual a mitjà i llarg termini no hauran de veure tant,
potser, amb la difusió del contagi de la SIDA, sinó amb el de les
malalties de transmissió sexual que provoquen esterilitat en la
dona.
Valoració ètica
La valoració
ètica d'aquesta tècnica ha estat molt adequadament realitzada al
document emanat per la Santa Seu sobre el Respecte a la vida humana
naixent i la dignitat de la procreació. En el seu títol s'assenyalen
els dos factors que permeten enjudiciar èticament la tècnica de la
FIVET, tal com es practica habitualment. En aquesta valoració no es
consideren de manera immediata altres tècniques alternatives (per
exemple, la transferència intratubárica de gàmetes o GIFT, etc., ni
casos ideals que, de fet, no es donen en la vida real), però es
donen elements de judici molt il·luminadors per fer d’elles un
judici moral. La tècnica, tal com l'hem descrit en el primer
apartat, suposa un menyspreu de la vida humana dels embrions, que se
sacrifica en nom del desig de tenir un fill dels matrimonis
estèrils. El nombre d'embrions que moren per cada fill nascut és
molt elevat: si suposem la xifra optimista de què un de cada quatre
matrimonis que se sotmet a la tècnica surt amb un fill en braços,
cal suposar que, a causa de la pròpia tècnica, moren tots els
embrions transferits a les dones en qui la FIVET no ha tingut èxit:
tres dones, per tres embrions transferits, per tres transferències
per dona (que sol ser l'habitual), igual a vint-i-set vides humanes
perdudes per aconseguir un nen. A això caldria sumar els embrions
que es congelen i no es transfereixen mai, així com els que moren en
les transferències anteriors a la que produeix l'embaràs i dóna el
fill desitjat a la dona que se sotmet a la tècnica. Aquest cost de
vides humanes, embrionàries però vides humanes, és injustificable
pel simple desig de tenir fills d'un matrimoni estèril, per intens i
justificat que hi hagi. És desproporcionat. A més, des d'aquest
mateix punt de vista, cal afegir l'eugenèsia que es practica
sistemàticament junt amb la FIVET. Es realitza l'observació dels
embrions abans de la transferència, i es rebutgen els que tenen una
aparença defectuosa, malgrat que no existeix cap dada fidedigna
sobre quina aparença en un embrió significa que aquest pateix un
defecte genètic o una altra anormalitat. Ja durant l'embaràs, es
realitzen proves diagnòstiques, moltes vegades no exemptes de risc
per a la vida del fetus (com la biòpsia de vellositats corials), per
tal d'assegurar la salut del nen en camí. Si es descobreix algun
defecte genètic o anormalitat, es procedeix a l'avortament eugenésic.
S'ha arribat el cas de què, després de l'avortament, s'ha vist que
el nen estava sa: es pot imaginar l'enorme indignació i frustració
dels pares; i és que les proves de diagnòstic prenatal no són
infal·libles. Aquesta pràctica de l'"avortament in vitro" o de
l'avortament eugenèsic que acompanya pràcticament sempre a la FIVET
són una raó més per a la seva condemna des del punt de vista ètic.
El segon argument per jutjar des del punt de vista ètic la FIVET sol
ser menys comprès que el del respecte a la vida humana. Donada la
mentalitat cientifista d'Occident, en la que la procreació es
redueix a reproducció (un simple fenomen biològic) no s'arriba a
veure per què la reproducció realitzada de manera natural és
acceptable, mentre es condemna la que es realitza de manera
artificial. Tanmateix, és clar que la procreació humana no és
simplement biologia, ja que les relacions conjugals que donen origen
normalment a un nou ser humà es deriven de l'amor dels esposos. En
la procreació, a més de la biologia, intervé el lliurament mutu dels
esposos, que converteix en un acte humà el que en els animals és
comportament purament instintiu. La producció de fills per mitjà de
la FIVET fa desaparèixer el contingut humà de la procreació. En la
FIVET, en efecte, es dóna reproducció sense exercici de la
sexualitat, ja que la implantació artificial de l'embrió en la dona
no se segueix de la unió conjugal. La reproducció ja no se segueix
del lliurament dels esposos. I en l'home, aquesta manera de
reproduir-se no és adequada a la seva naturalesa: és una manera de
reproducció antinatural i, per tant, èticament incorrecta. A més, la
pràctica de la FIVET, tal com es realitza habitualment, implica un
ús antinatural de la sexualitat per part del baró, ja que
pràcticament sempre es requereix del marit la masturbació per
obtenir el semen per fecundar l'òvul. Aquest ús de la sexualitat és
també èticament incorrecte. Finalment, cal considerar que la FIVET
està desviant els esforços dels metges a donar fills a matrimonis
que no els tenen, en lloc d'orientar-los a investigar les causes de
l'esterilitat i tractar-les adequadament. Si a aquest fet sumim les
alteracions que sofreix el tracte correcte dels pacients en el
context de la seva pràctica, podem dir que, des del punt de vista
mèdic, aquesta tècnica, tal com es practica habitualment, introdueix
corrupteles inacceptables a la pràctica de la Medicina.
Legislació i
Jurisprudència
La Llei
35/1988, de 22 de novembre, sobre Tècniques de Reproducció Assistida
inclou pràcticament tots els aspectes legals relacionats amb la
matèria. El seu preàmbul pretén il·lustrar sobre els aspectes
mèdics, socials i morals d'aquestes tècniques, alertar sobre els
seus perills i desviacions i, sobretot, justificar sobre la
imposició d'una "ètica civil" i la noció de "preembrió" el caràcter
progressista i deshumà de la legislació. La Llei ha estat ja objecte
d'estudis crítics per part de diferents juristes. Algunes de les
seves prescripcions han provocat una forta commoció en altres
sectors del dret positiu, en especial en el dret de família. Està
per fer la necessària coordinació i harmonització, que s’hauria
d'haver dut a terme donant a aquesta peça legislativa el caràcter de
Llei Orgànica. Als dos anys i mig de la seva promulgació, estan
tanmateix sense desenvolupar totes la normatives administratives que
han de controlar la seva aplicació. A finals de 1990, el Ministeri
de Sanitat i Consum, a través de la seva Direcció General de
Planificació Sanitària, va preparar i va enviar a consulta a
diferents organismes una sèrie d’esborranys de RRDD per desplegar la
Llei 35/1988, però, pel que sembla, el reajustament ministerial ha
frenat el procés. En contrast amb el que ocorre als Estats Units,
França i el Regne Unit, no hi ha hagut a Espanya activitat
pràcticament jurisprudencial entorn de la FIVET. A l'estiu de 1990,
va assolir molta notorietat pública el cas d'una mare de cinc nens
que volia ser inseminada artificialment mitjançant tècniques per a
la selecció preconcepcional del sexe del neoconcebut, ja que
desitjava tenir una nena. La qüestió, després d'un fort debat
jurídic, es troba pendent de resolució.
Dr. Gonzalo Herranz
25-IV-91
