El debat sobre l'eutanàsia amb relació a l'assistència de pacients
terminals continua viu després de gairebé tres dècades: des de 1971
en que el cas d'Ana Karen Quinan, jove en coma després de l'ingesta
massiva de barbitúrics, i que es considera el "primer pas per formar
una opinió favorable a l'eutanàsia", s'han succeït diferents
esdeveniments que han deixat servit el debat entorn de l'eutanàsia.
Recollim en el quadre les fites més destacades.
L'àmbit
judicial ha estat abonament per al debat: les 29 morts per sobredosi
d'insulina en una residència d'ancians de la ciutat holandesa de la
Faig, diverses infermeres d'un hospital austríac de Lainz jutjades
per la mort de 40 ancians i els incidents protagonitzats per Jack
Kevorkian, denominat "Dr. Mort", en EUA són alguns exemples.
El
debat adopta amb freqüència un caràcter bipolar entre dos extrems:
Eutanàsia o Aferrissament terapèutic. Preferim parlar d'obstinació
terapèutica pels matisos pejoratius dels termes «aferrissament» i
«acarnissament». Segons la nostra opinió, un debat en aquests termes
oblida altres alternatives.
Definició d'Eutanàsia
Per
entrar al fons de la qüestió, és necessari aclarir què entenem per
Eutanàsia. Amb freqüència, l'ús de terminologies amb poca base
científica o imprecises, enterboleix el debat de manera que no
queden nítidament definides les actituds. Recollim algunes de les
definicions a l'ús en els ambients professionals sanitaris i entre
els estudiosos de la Bioética per aproximar-nos a un concepte precís
d'eutanàsia. La selecció de fonts obeeix a làmbit europeu en el qual
ens movem; tanmateix, són substancialment similars a les que
proposen l'American Medical Association o l'Organització Mundial per
a la Salut. Incloem la definició proposada per la Congregació per a
la Doctrina de la Fe per l’autoritat moral de l'Església Catòlica i
el notable rigor de la seva definició.
-
El
Codi d'Ètica i Deontologia Mèdica espanyol (article 28.1)
assenyala: El metge mai no provocarà intencionalment la mort
d'un pacient ni per pròpia decisió ni quan el malalt o els seus
pròxims el sol·licitin, (...). L'eutanàsia o "homicidi per
compassió" és contrari a l'ètica mèdica.
-
La
Guia Europea d'Ètica i de Comportament Professional dels Metges
(Desembre de 1982): El metge no pot procedir a l'eutanàsia. Ha
d'esforçar-se a aplacar els sofriments del seu malalt, però no
té el dret de provocar deliberadament la mort. Per alleugerir el
dolor pot ser necessari recórrer a medecines tòxiques que potser
redueixin el temps de supervivència, però el metge no pot
excedir aquests límits encara que ho demani l'interessat i molt
menys els seus familiars.
-
La
Declaració sobre l'Eutanàsia de la Congregació per a la doctrina
de la Fe, organisme de la Cúria Vaticana, de 5 de maig de 1980
defineix l'eutanàsia com a: una acció o una omissió que per la
seva naturalesa o en la intenció, procura la mort, a fi
d'alleugerir tot dolor.
En les
definicions assenyalades trobem tres elements per considerar un acte
com a eutanàsia: intenció de posar fi a la vida del pacient;
l'aplicació d'un mitjà adequat (sigui un acte positiu o negació del
que li permetria sobreviure) i un motiu específic: evitar el
sofriment.
Si
analitzem aquests elements observem que la distinció entre eutanàsia
activa o eutanàsia passiva no té fonament ètic, doncs no hi ha
diferència moral entre provocar la mort per un o un altre
procediment; a més, tal distinció només confon en trucar "eutanàsia
passiva" a coses que no són eutanàsia. L'Organitzación Médica
Colegial Espanyola, en la seva Assemblea de gener de 1993, va
rebutjar formalment tal distinció per estimar-la confusa i mancada
de base científica. Aquests elements definitoris marquen clarament
el que és i el que no és verdader i pròpiament un acte eutanàsic.
Podria dir-se que no és el mateix "deixar morir" que "matar", però,
en quant que la verdadera eutanàsia busca intencionalment la mort,
no és un mer "deixar morir", sinó "deixar morir qui podria viure si
se li proporcionessin els mitjans adequats"
Per aclarir la qüestió, tornem als mateixos documents:
-
El Codi d'Ètica i Deontologia Mèdica espanyol (article
28.2) diu: En cas de malaltia incurable i terminal, el metge
s'ha de limitar a alleugerir els dolors físics i morals del
pacient, mantenint en tot el possible la qualitat d'una vida que
s'esgota i evitant emprendre o continuar terapèutiques sense
esperança, inútils o obstinades.
-
Guia Europea d'Ètica i de Comportament Professional
dels Metges afirma: Quan la condició del malalt requereix un
procediment de reanimació, tot ha de ser intentat, per un temps
i en les condicions científicament raonables per assegurar
l'eficàcia. Al contrari, arribat el moment, aquestes accions
poden ser abandonades legítimament.
-
Declaració de la Congregació per a la doctrina de la
Fe pren una actitut més atrevida referent a la supressió dels
medis terapèutics que no són útils. Mentre sosté que a falta
d'altres remeis, és lícit recórrer, amb el consentiment del
malalt, als medis posats a disposició per la medicina més
avançada, encara que siguin encara en fase d'experimentació i no
exempts de riscs, no dubta d'afirmar que davant de la imminència
d'una mort inevitable malgrat els mitjans utilitzats, és lícit
en consciència prendre la decisió de renunciar a tractaments que
només proporcionarien una prolongació precària i penosa de la
vida, però sense interrompre les cures normals degudes al
malalt. Se sanciona així la licitud de no sotmetre’s a
tractaments penosos, cars o de dubtosa eficàcia. Però va més
enllà quan, en al·lusió al personal sanitari, declara que és
lícit interrompre tals mitjans quan els resultats no són
conformes amb les esperances que s'han posat en aquests. Però, a
la presa d'aquesta decisió s'ha de tenir en compte el just desig
del malalt i dels seus familiars.
En definitiva, ni eutanàsia ni l'absurda "obstinació
terapèutica", sinó bona pràctica professional, amb dedicació i
consciència, que la medicina té un límit. Si ens atenim a la
definició apuntada i als seus elements constitutius, veiem que no
pot qualificar-se d'eutanàsia la teràpia simptomàtica exclusiva en
els malalts incurables; tampoc, abstenir-se de maniobres de
reanimació en pacients en estat terminal, ni la interrupció de
tractaments que ja no ofereixen possibilitat curativa; tampoc no és
eutanàsia evitar "l'obstinació terapèutica" quan es té certesa de la
impossibilitat de curar.
Inutilitat i futilitat
terapèutica
Una distinció que ajuda a aclarir el debat entorn de
l'Eutanàsia és la diferència entre tractament inútil i teràpia
fútil. Tractament inútil és aquell que correctament aplicat i amb
indicació precisa no obté el resultat esperat. Per exemple, si
davant d'una sepsis de focus no localitzat s’inicia un tractament
amb cefalosporines de tercera generació, metronidazol i un
aminoglicòsid, i fins i tot es practiquen algunes maniobres
agressives, però el malalt mor en xoc sèptic, pot concloure’s que el
tractament ha estat correcte i ben indicat, però ha resultat inútil.
Tractament fútil seria aquell que, ja des del
començament, no pot proporcionar un benefici al pacient; per
exemple, ventilació assistida a un pacient amb insuficiència
respiratòria per metàstasi d'un tumor intractable.
Pacient en Estat
terminal
Estat terminal defineix una situació de mort imminent
inevitable, en la qual les mesures de suport vital només poden
aconseguir un breu ajornament del moment de la mort. Aquesta
situació és completament diferent de les crisis d'especial gravetat
que poden produir-se en el curs d'una malaltia greu. De vegades,
identificar la situació terminal és relativament fàcil en els
processos incurables, però pot ser pràcticament impossible en
malalties greus el pronòstic de les quals no és necessàriament
mortal. Per poder parlar amb propietat d'Estat terminal ha de
tractar-se d'una malaltia incurable ara i avui amb pronòstic infaust
a curt termini. No és pacient terminal aquell que es troba en una
situació greu amb risc de mort a causa d'un procés de naturalesa
guarible. Ni pot considerar-se pacient en estat terminal el qui, amb
una malaltia incurable i de pronòstic fatal, té una esperança de
vida raonable superior a sis mesos. Tampoc, qui està en estat de
coma si encara no hi ha evidència que sigui irreversible.
Mesures concretes
davant de pacients terminals
Acompanyament: el metge no ha de deixar
d'atendre al malalt amb tota sol·licitud encara quan no pugui curar.
Continua vigent el clàssic principi de l'ètica mèdica que sintetitza
la funció assistencial del metge: Curar, alleujar, consolar.
Informació: la mort és un fet transcendent que
afecta la persona i el seu entorn (família, amistats, etc.). Es
podria dir que cadascú té "dret" a «viure la seva pròpia mort»; això
seria impossible sense la informació adequada. La tasca d'informar
hauria de correspondre a persones de confiança com els familiars,
però a la pràctica aquesta tasca recau moltes vegades sobre el
personal sanitari. És precís saber dosificar la informació. L'engany
al pacient mai no és positiu, ja que al cap i a la fi és ell qui
s'enfrontarà amb la seva pròpia mort. D'altra banda, gairebé sempre,
el pacient és conscient de la seva situació greu i veure's
envoltades de mitges veritats o mentides augmenta la seva ansietat
i, sobretot, la seva solitud.
Atenció espiritual i social: no es pot imposar
una determinada conducta en aquest terreny, però el metge, en el
respecte de la llibertat del malalt, ha d'oferir la possibilitat de
rebre l'assistència espiritual que desitgi i la possibilitat
d'atendre obligacions morals greus com atorgar testament, etc. abans
de recórrer a medicacions que puguin privar-lo de la consciència.
Tractaments Pal·liatius: són aquells que
s'administren per fer més suportables els efectes de la malaltia i
especialment eliminar el dolor i l'ansietat. En el quadre adjunt,
veiem el diagrama de resultats dels 105 primers casos tractats per
la Unitat de Dolor d'un Hospital. El nombre relativament baix de
casos és significatiu per tractar-se dels primers casos de dolor
tractats per una Unitat nova. En 98 casos el control del dolor va
ser complet; cinc pacients el van considerar acceptable i només dos
malalts no van quedar satisfets. Es pot esperar millors resultats de
la mà d'una major experiència i també, de medicaments més eficaços.
A més, són relativament pocs els pacients que precisen la teràpia
especialitzada que proporcionen les actuals Unitats de Dolor que hi
ha en la majoria dels Centres Hospitalaris.
Cures mínimes: són aquelles obligades d’atorgar
a tota persona pel fet de ser-ho, per la qual cosa mai no poden
abandonar-se, ja que responen a la consideració deguda a la dignitat
de la persona humana:
-
Alimentació: oral o per sonda nasogàstrica o
gastrostomia. La nutrició parenteral total només ha
d'administrar-se quan hi ha una raó curativa o pal·liativa
clara, però no sembla raonable quan s'arriba a una situació
terminal.
-
Hidratació: forma part de les mesures pal·liatives,
doncs elimina la set, contribueix a l'estabilitat hemodinàmica
i, per tant, contraresta el malestar del pacient.
-
Cures higièniques: manteniment de la pell, higiene de
la boca, canvi de roba de llit, neteja, etc.
Economicisme i Eutanàsia: aquest apunt és una
mera hipòtesi de treball, però als països desenvolupats, el 70% de
les morts es produeixen en els Hospitals i el 80% de la despesa
sanitària s'inverteix en els tres últims anys de vida de les
persones. L'Eutanàsia es pot presentar com una "temptació" de reduir
de forma ràpida i neta les càrregues socials que als països
desenvolupats suposen els malalts incurables si es fomenta un
ambient cultural aliè a la sacralitat de la vida humana.
Conclusions
Sembla necessari reclamar el dret a "viure amb
dignitat fins i tot el moment de la mort", en lloc d'un "dret a una
mort digna", que l'eutanàsia no proporciona.
El metge no pot mai reduir el pacient terminal a un
mer sistema fisiopatològic desintegrat. És això, però és molt més:
és una persona. La seva visió ha d'integrar la imatge del sistema
irreparable, amb la de l'ésser humà que no pot abandonar i
respectarà i cuidarà fins al final. Allí és la grandesa de la
Medicina pal·liativa: veure a un temps persones per seguir en el seu
costat, i una biologia naufragada per abstenir-se d'accions fútils.
Reconèixer la impossibilitat de curar és manifestació d'humanitat,
ètica plena de sol·licitud i d'aquesta humilitat pròpia del
científic rigorós.
Direm amb l'escriptor Jean Rostand que no hi ha cap
vida, per molt degradada, deteriorada, rebaixada o empobrida que
estigui, que no mereixi respecte ni ésser defensada amb abrivament.
Tinc la debilitat de pensar que l'honor d'una societat rau en
assumir, en acceptar l'onerós luxe que suposa per a ella la càrrega
dels incurables, els inútils, els incapaços; jo mesuraria el seu
grau de civilització per l'esforç i la vigilància a què s'obliga per
mer respecte a la vida...
Bibliografia
-
AMERICAN HEART ASSOCIATION AND NATIONAL
ACADEMY OF SCIENCIES. NATIONAL RESEARCH COUNCIL. Standarts and
Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiac Care, en JAMA, CCXLVI (1980).
-
CONGREGACIÓ PER A LA DOCTRINA DE LA FE.
Declaratio de Euthanasia,
5.V.1980.
-
GUIA EUROPEA D'ÈTICA I DE COMPORTAMENT
PROFESSIONAL DELS METGES.
-
HERRANZ, G., Comentaris al Codi Espanyol de
Deontologia Mèdica. Es fan referències també a diverses
conferències i articles del mateix autor.
JUAN PABLO II, Encíclica Evangelim vitae
-
PRESIDENT'S COMMISSION FOR THE STUDY OF ETHICAL
PROBLEMS IN MEDICINE AND BIOMEDICAL AND BEHAVIORAL RESEARCH.
Deciding to Forego Life-Sustaining Treatment. U. S. Government
Printing Office. Washington, 1983.
Dr. Javier Marigorta
